普外科課件資料：急腹癥

外科急腹癥浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院普外科陳定偉一、概論

１、急腹癥（acuteabdomen)的定義

是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。其特點(diǎn)為發(fā)病急、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療方針不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害甚至死亡。２、急腹癥的范疇

炎性感染：分急性化膿性(急性化膿性闌尾炎、腹膜炎、膽囊炎及膽管炎等)和急性非化膿性(急性壞死性胰腺炎、急性壞死性腸炎、急性節(jié)段性小腸炎等)兩種；

臟器破裂或穿孔：胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、自發(fā)性膀胱破裂等；

臟器梗阻：胃腸道、膽道、闌尾及輸尿管各空腔臟器的梗阻、絞窄；

腹腔臟器急性出血：肝癌破裂出血、宮外孕

腹腔臟器的急性損傷。３、急腹癥腹痛的病因1）炎性作用：細(xì)菌、毒素感染；2）化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液、化學(xué)物等的刺激；3）機(jī)械作用：外力創(chuàng)傷、自發(fā)損傷、異物、結(jié)石阻力、寄生蟲等導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變的刺激；4）局部缺血作用：缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足及代謝物的淤積等。1）真性內(nèi)臟痛(truevisceralpain)：因內(nèi)臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致。其特點(diǎn)是鈍痛或絞痛，呈彌散的痛覺(jué)，定位模糊、不準(zhǔn)確。病因有：⑴空腔內(nèi)臟壁肌層張力的改變：內(nèi)臟缺血、炎癥、理化因素刺激、平滑肌痙攣或強(qiáng)烈收縮、管壁的痙攣或膨脹等引起；⑵實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟包膜的受壓迫：內(nèi)臟充血、腫大或外鄰壓迫等引起。４、急腹癥腹痛的發(fā)生機(jī)制2）體性痛(somaticpain)：因腹壁、腹膜壁層及腸系膜受到炎癥、理化因素、扭轉(zhuǎn)、牽拉等刺激，引起分布于這些組織的有髓鞘化脊髓神經(jīng)纖維的疼痛沖動(dòng)，沿肋間神經(jīng)等的脊髓傳入纖維達(dá)到脊髓后角，經(jīng)突觸后達(dá)第二神經(jīng)元的脊髓丘腦束，終于丘腦尾部，傳至丘腦他部和大腦皮層的感覺(jué)區(qū)而產(chǎn)生腹痛感覺(jué)。其特點(diǎn)是呈針刺樣銳痛，持續(xù)性，定位準(zhǔn)確，與病變內(nèi)臟所在部位相符合，常伴有明確恒定的壓痛和腹肌反射性痙攣以致強(qiáng)直。3）牽涉痛(放射痛referredpain)：因來(lái)自內(nèi)臟神經(jīng)纖維的沖動(dòng)，在脊髓中擴(kuò)散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致。分軀干性牽涉痛和內(nèi)臟性牽涉痛兩種，其特點(diǎn)如下：

⑴牽涉痛來(lái)自于腹內(nèi)某一臟器的刺激，但疼痛的感覺(jué)卻產(chǎn)生在另一部位(腹壁、胸、背部及遠(yuǎn)離腹部處)；

⑵腹部以外疾病，可以引起腹部的感應(yīng)性疼痛，及非腹部疾病產(chǎn)生腹部的假性腹痛；

⑶牽涉痛的局部定位，也符合皮膚節(jié)段分布。二、鑒別診斷的臨床分析（一）、病史（二）、體格檢查（三）、輔助檢查急腹癥的診斷方法：急腹癥發(fā)病急驟，病變迅速，病情復(fù)雜，要求外科醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)作出正確的診治。這要求醫(yī)生必須做到：1、詳細(xì)收集病史2、認(rèn)真分析病史3、做好全身體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)輔查5、全面而客觀的臨床判斷（一）、病史１、現(xiàn)病史２、月經(jīng)史３、既往史１、現(xiàn)病史：將腹痛作為重點(diǎn)腹痛發(fā)生的誘因腹痛的部位腹痛發(fā)生的緩急腹痛的性質(zhì)腹痛的程度兼顧消化道癥狀和其他癥狀急腹癥腹痛的誘因飽餐后或夜間空腹→胃或十二指腸穿孔酗酒或飽食后→急性胰腺炎過(guò)食油膩或情緒變化→膽絞痛劇烈活動(dòng)之后→腸扭轉(zhuǎn)或尿路結(jié)石飲食不當(dāng)或喝牛奶后→克隆病腹內(nèi)壓增加→嵌頓性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、膿腫破裂感冒、過(guò)度勞累→急性闌尾炎腹部外傷后→內(nèi)出血或胃腸道破裂急腹癥腹痛的部位一般來(lái)講，疼痛開(kāi)始的部位或最顯著的部位往往與病變的部位一致。（二）、體格檢查１、全身檢查２、腹部檢查３、肛門檢查急腹癥腹部體征的臨床意義視診1、體位仰臥或側(cè)臥，大腿屈向腹部→急性炎癥側(cè)臥→病變?cè)谂P側(cè)下肢不敢伸直→髂窩膿腫彎腰→闌尾炎坐位→胰腺炎2、腹壁皮下血腫、瘀斑→外傷臍周皮下出血(Cullen征)→急性出血壞死性胰腺炎、宮外孕破裂出血腰部皮下出血(Grey-Turner征)→急性出血壞死性胰腺炎臍周靜脈曲張→下腔靜脈或髂靜脈阻塞臍凹消失或凸出并能推動(dòng)→臍疝、腹內(nèi)壓高臍固定不動(dòng)→惡性腫瘤3、腹形彌漫性腹膜炎→炎性感染、巨大囊腫局部隆起→腫瘤、疝、空腔臟器膨脹、局限性膿腫、積液腹部凹陷或舟狀腹→過(guò)度嘔吐、腹瀉、腹膜炎早期、潰瘍病穿孔早期、輸尿管結(jié)石發(fā)作、惡病質(zhì)4、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)全腹減低→急性腹膜炎、大片腹壁炎一側(cè)減低→急性肝炎、右側(cè)膈下感染、膽囊炎5、蠕動(dòng)波上腹球形隆起蠕動(dòng)波→幽門梗阻中腹較弱而不規(guī)則蠕動(dòng)波→急性腸梗阻中腹明顯而方向不定蠕動(dòng)波→慢性小腸梗阻階梯狀蠕動(dòng)波→低位空腸梗阻、回腸梗阻觸診1、壓痛腹壁壓痛→腹內(nèi)臟器受累，病變?cè)谠撎嶮cBurney點(diǎn)壓痛→急性闌尾炎Lanz點(diǎn)壓痛→闌尾炎Boas點(diǎn)壓痛→膽囊炎2、反跳痛(腹肌緊張)臨床意義→⑴該處有腹膜刺激或炎癥，如急性闌尾炎、腹膜炎；⑵腸袢膨脹。腹肌板狀強(qiáng)直→強(qiáng)化學(xué)刺激(消化性潰瘍急性穿孔)叩診1、腹部叩擊痛→該部位腹膜炎癥或臟器病變2、叩音鼓音→胃腸道脹氣、氣腹、腸梗阻濁音或?qū)嵰簟e液、積膿、積血、腫物移動(dòng)性濁音→腹腔游離性氣體、滲出液、漏液、膿液、血液肝濁音界縮小或消失→胃腸穿孔、闌尾穿孔、腹脹、肝硬化晚期聽(tīng)診1、腸鳴音音調(diào)高、音調(diào)強(qiáng)→饑餓、過(guò)量飲食高調(diào)金屬音、氣過(guò)水音→機(jī)械性腸梗阻音調(diào)低沉、音響弱→早期腹膜炎、腹內(nèi)感染、低血鉀腸鳴音消失→腹膜炎、麻痹性腸梗阻、絞窄性腸梗阻晚期、腹內(nèi)大量積氣、積液、毒血癥、低血鉀癥2、振水音→幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻、腹水3、摩擦音→膽囊炎、脾周圍炎、腫瘤4、血管音腹主動(dòng)脈雜音→高血壓病、腹主動(dòng)脈病變上腹部動(dòng)脈雜音→腸系膜動(dòng)脈絞窄肝區(qū)動(dòng)脈雜音→肝腫瘤、肝硬化左季肋部動(dòng)脈雜音→脾大、脾機(jī)能亢進(jìn)、脾動(dòng)脈彎曲、脾動(dòng)靜脈瘺、腎動(dòng)脈狹窄直腸指診直腸觸痛、飽滿→闌尾炎、闌尾周圍膿腫、腹膜炎、腹腔積膿、腹腔腫瘤、盆腔炎、盆腔膿腫、腸套疊、腸梗阻及膀胱病變直腸不規(guī)則硬腫塊→直腸癌陰道觸痛、飽滿、子宮頸舉痛、搖擺痛→宮外孕、附件炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫急腹癥特殊的輔助檢查1、糞便檢查便色灰白→膽汁未進(jìn)入腸道柏油樣便→上消化道出血鮮血樣便→肛門、直腸出血粘液樣便→腸道炎癥水樣便、粘液膿血便→急性腸道傳染病、食物中毒2、腹腔穿刺液不凝血→肝、脾、胰、腎破裂、血管破裂、宮外孕出血、黃體囊腫破裂血性液體→急性出血性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞、腸系膜血管血栓形成、腹內(nèi)晚期癌腫膽汁樣液體→膽囊、膽管、十二指腸穿孔、膽汁性腹膜炎糞臭樣膿液→闌尾穿孔、腸憩室破潰、腸穿孔無(wú)味性膿液→潰瘍病穿孔、闌尾炎、輸卵管炎、化膿性淋巴結(jié)炎、原發(fā)性腹膜炎草黃色清亮液→腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎暗綠色清亮液→卵巢囊腫破裂急腹癥的處理原則1、炎癥性或穿孔性急腹癥：早期手術(shù)。若發(fā)病已超過(guò)48小時(shí)，病灶已局限包裹，全身狀態(tài)較好者，可行保守治療；2、梗阻性、絞窄性和扭轉(zhuǎn)性急腹癥：早期手術(shù)，如病人已處入休克，要邊抗休克邊緊急手術(shù)；3、出血性急腹癥：內(nèi)臟破裂出血病人應(yīng)緊急手術(shù)。消化道出血者先保守治療，待出血停止再擇期手術(shù)，出血病因及部位不明者，更應(yīng)保守，保守?zé)o效則手術(shù)探查；