臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)的選擇、監(jiān)控與評價

新醫(yī)大一附院張瓊實(shí)驗(yàn)前后質(zhì)量指標(biāo)的

選擇、監(jiān)控與評價內(nèi)容一、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)間關(guān)系二、質(zhì)量指標(biāo)在臨床實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)用歷程三、質(zhì)量指標(biāo)選擇、監(jiān)控及評價質(zhì)量方針

質(zhì)量目標(biāo)

質(zhì)量指標(biāo)一、關(guān)系？質(zhì)量方針舉例：科學(xué)準(zhǔn)確、及時高效、服務(wù)優(yōu)良、持續(xù)改進(jìn)

科學(xué)準(zhǔn)確：檢驗(yàn)方法科學(xué)，檢驗(yàn)適合于預(yù)期目的，檢驗(yàn)工作全過程都得到嚴(yán)格的控制，采取各種措施符合CNAS-CL02《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》（2012）的要求，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、結(jié)論客觀。

及時高效：及時檢驗(yàn)、及時出具報告、及時處理問題，講求高效率。服務(wù)優(yōu)良：保持良好職業(yè)行為，為患者和臨床醫(yī)護(hù)人員提供優(yōu)良的服務(wù)，滿足客戶的合理要求。

持續(xù)改進(jìn)：持續(xù)評審質(zhì)量管理體系的適用性，保證中心服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量目標(biāo)舉例：1）醫(yī)護(hù)、患者滿意率85%；服務(wù)優(yōu)良2）測量誤差在允許的范圍內(nèi)（參見以下各表）。科學(xué)準(zhǔn)確表一：生化檢驗(yàn)所有項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)測量誤差的允許范圍表二：免疫檢驗(yàn)所有項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)測量誤差的允許范圍表三：臨床檢驗(yàn)所有項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)測量誤差的允許范圍表四：微生物檢驗(yàn)所有項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)測量誤差的允許范圍參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間質(zhì)評項(xiàng)目90%以上PT成績100分(和／或VIS成績優(yōu)秀)?？茖W(xué)準(zhǔn)確3）內(nèi)部質(zhì)量控制失控有效糾正率超過90%；科學(xué)準(zhǔn)確4）檢驗(yàn)周期85%達(dá)標(biāo)。及時高效5）其它方面的要求和承諾持續(xù)改進(jìn)要求全體員工熟悉質(zhì)量體系文件，始終貫徹實(shí)施規(guī)定的政策和程序，承諾醫(yī)護(hù)人員有職業(yè)道德和良好的行為規(guī)范，確保檢驗(yàn)工作質(zhì)量，按認(rèn)可準(zhǔn)則建立和實(shí)施質(zhì)量管理體系，并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量指標(biāo)2015質(zhì)量控制指標(biāo)匯總標(biāo)本類型錯誤率標(biāo)本容器錯誤率標(biāo)本采集量錯誤率血培養(yǎng)污染率抗凝標(biāo)本凝集率檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率室間質(zhì)量評價項(xiàng)目參加率室間質(zhì)量評價不合格率實(shí)驗(yàn)室間比對率實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)檢驗(yàn)報告不正確率危急值通報率危急值通報及時率二、質(zhì)量指標(biāo)在臨床實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)用歷程國外經(jīng)驗(yàn)1989年，美國病理學(xué)家學(xué)會(CAP)開展了質(zhì)量探索(Q-Probes)計(jì)劃，調(diào)查了美國及其他國家內(nèi)包括患者標(biāo)識準(zhǔn)確率、醫(yī)囑準(zhǔn)確性、樣本可接受性、危急值、TAT、臨床滿意度等多個臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)。意外結(jié)果：該計(jì)劃的參與實(shí)驗(yàn)室在參與其間實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量有了很大的改進(jìn)。1998年，CAP發(fā)起質(zhì)量跟蹤(Q-Tracks)計(jì)劃，縱向監(jiān)督包括腕帶標(biāo)識、樣本可接受性等12個質(zhì)量指標(biāo)，參與實(shí)驗(yàn)室都獲益匪淺。意大利、英國、西班牙等國家的臨床實(shí)驗(yàn)室也在質(zhì)量指標(biāo)的持續(xù)性監(jiān)督中取得了一定成效。服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，完善我國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，保障人民群眾身體健康和生命安全，依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于委托制訂臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系函[衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕723號]的精神，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心已組織有關(guān)專家，根據(jù)美國病理學(xué)家學(xué)會(CAP)的質(zhì)量探索（Q-Probes）和質(zhì)量跟蹤（Q-Tracks）計(jì)劃中所制定和監(jiān)測的質(zhì)量指標(biāo)、美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）有關(guān)文件、我國《醫(yī)院管理評價指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號）、《綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》（2009年版）、《患者安全目標(biāo)》（2010年版）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號）中對臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和管理的規(guī)定要求，并結(jié)合我國的基本國情來制定了如下的臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)。按照分析過程的不同階段，可將制定的臨床實(shí)驗(yàn)室管理與控制指標(biāo)分為分析前、分析中和分析后的質(zhì)量指標(biāo)。在各個分析階段中，又著眼于可能對實(shí)驗(yàn)室報告結(jié)果有影響的關(guān)鍵步驟將指標(biāo)再細(xì)分。目前提出的質(zhì)量指標(biāo)有分析前32項(xiàng)，分析中5項(xiàng)，分析后32項(xiàng)，共69項(xiàng)。各階段具體指標(biāo)如下：2011年臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量萬里行國衛(wèi)辦醫(yī)函（2015）252號：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，我委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)（可從國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管子站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門、質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作中使用。各省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)，加強(qiáng)指標(biāo)應(yīng)用、信息收集和反饋工作。指標(biāo)應(yīng)用過程中有關(guān)情況和問題及時報我委醫(yī)政醫(yī)管局。2015質(zhì)量控制指標(biāo)匯總標(biāo)本類型錯誤率標(biāo)本容器錯誤率標(biāo)本采集量錯誤率血培養(yǎng)污染率抗凝標(biāo)本凝集率檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率室間質(zhì)量評價項(xiàng)目參加率室間質(zhì)量評價不合格率實(shí)驗(yàn)室間比對率實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)檢驗(yàn)報告不正確率危急值通報率危急值通報及時率三、質(zhì)量指標(biāo)選擇、監(jiān)控及評價質(zhì)量指標(biāo)選擇

選幾個？選擇依據(jù)？1.標(biāo)本類型錯誤率定義：類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例計(jì)算公式：

意義：反映所采集標(biāo)本的類型是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本類型符合要求是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提條件2.標(biāo)本容器錯誤率定義：采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映用于采集標(biāo)本容器是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。3.標(biāo)本采集量錯誤率定義：采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映采集量是否正確，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本采集量不足或過多都可能影響檢驗(yàn)結(jié)果。4.血培養(yǎng)污染率定義：污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映血培養(yǎng)過程是否操作正確，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。5.抗凝標(biāo)本凝集率定義：凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映標(biāo)本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。6.檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)定義：檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間是指從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時間（以分鐘為單位）。檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)。計(jì)算公式：檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)=X(n+1)/2,n為奇數(shù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間意義：反映標(biāo)本運(yùn)送的及時性和效率，檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性和及時性的重要前提。7.室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率定義：開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例計(jì)算公式：意義：反映實(shí)驗(yàn)室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測的覆蓋度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。8.室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率定義：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：

意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果精密度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。9.室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率定義：參加室間質(zhì)評的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期特定機(jī)構(gòu)(國家、省級等)已開展的室間質(zhì)評項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評計(jì)劃進(jìn)行外部質(zhì)量監(jiān)測的情況，是檢驗(yàn)中的重要指標(biāo)。10.室間質(zhì)評項(xiàng)目不合格率定義：室間質(zhì)評不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評計(jì)劃的合格情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。11.實(shí)驗(yàn)室間比對率(用于無室間質(zhì)評計(jì)劃檢驗(yàn)項(xiàng)目)定義：執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期無室間質(zhì)評計(jì)劃檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映無室間質(zhì)評計(jì)劃的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施實(shí)驗(yàn)室間比對的情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。12.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)定義：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是指從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報告