核心制度解讀-實(shí)用科室早交班

醫(yī)療核心制度三亞市中醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的前提

防范醫(yī)療糾紛的保證

前言制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中，用來(lái)衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。醫(yī)療核心制度的內(nèi)容2005年衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”，提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等12項(xiàng)制度。2007年《山東省醫(yī)院管理督查評(píng)價(jià)細(xì)則》中又增加了手術(shù)分級(jí)制度、臨床用血審核制度2項(xiàng)制度。醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度病例討論制度會(huì)診制度危重病人搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)師值班與交接班制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度用血審核制度查對(duì)制度醫(yī)患溝通制度護(hù)理分級(jí)制度住院病歷書寫規(guī)范與管理制度門診病歷及處方書寫規(guī)范與管理制度首診負(fù)責(zé)制1首診負(fù)責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。首診負(fù)責(zé)制復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。首診負(fù)責(zé)制兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度2三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師副主任以上醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。主治醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房每周１-２次，內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作?？浦魅?、主任醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制度3一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者

b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者

c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者

d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者

e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度每六十分鐘巡視一次

。病情依據(jù)：

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。二級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度每?jī)尚r(shí)巡視一次。病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

b.慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。三級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度每班至少巡視3-4次

。每三小時(shí)巡視一次。病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。特級(jí)護(hù)理會(huì)診制度4科內(nèi)會(huì)診會(huì)診分類院間會(huì)診院內(nèi)會(huì)診科間會(huì)診會(huì)診制度由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)?？苾?nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

科間會(huì)診會(huì)診制度由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科要派人參加。院內(nèi)會(huì)診本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。院間會(huì)診會(huì)診制度病例討論制度5病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論危重病例入院3天、普通病例入院5天未明確診斷或療效不佳者，均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。疑難病例討論病例討論制度病例討論制度對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等.討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。術(shù)前病例討論病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。5.2由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。5.3討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，5.4要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

死亡病例討論病例討論危重患者搶救制度6危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問(wèn)題，要及時(shí)組織會(huì)診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。3.搶救患者時(shí)可下達(dá)口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準(zhǔn)確、清楚。護(hù)士復(fù)述執(zhí)行。4.醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完善相關(guān)記錄。一切搶救工作均要做好記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，并注明執(zhí)行時(shí)間。5.及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化。危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)制度7手術(shù)分級(jí)制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

一、手術(shù)分級(jí)手術(shù)分級(jí)制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師

受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)制度低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級(jí)手術(shù)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級(jí)制度低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級(jí)制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)師同意后，在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，并在醫(yī)療文書上詳細(xì)記錄。四、急診手術(shù)處理手術(shù)分級(jí)制度值班、交接班制度8值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。晨間交接班臨床用血審核制度臨床用血審核制度9臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，簽署《輸血知情同意書》后方可申請(qǐng)輸血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫《輸血申請(qǐng)單》，要求項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整。查對(duì)制