機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展

機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胸心外科監(jiān)護(hù)室謝霞傳統(tǒng)呼吸機(jī)通氣模式

完全控制通氣VCPCPRVC

控制＋支持

SIMV(VC/PC/PRVC

自主呼吸PSV/CPAP

TpRatePsupPinspTiTe@FiO2PEEPVtCMVSIMVPCVPSVASV常規(guī)參數(shù)常規(guī)模式哈美頓—ASV（適應(yīng)性支持通氣）哈美頓—?jiǎng)討B(tài)肺模型與脫機(jī)指示窗氣道阻力呼末CO2順應(yīng)性支氣管樹實(shí)時(shí)模擬肺橫膈(病人觸發(fā))氧合狀態(tài)CO2排除自主呼吸/活動(dòng)性所有數(shù)值都在脫機(jī)范圍內(nèi)的正計(jì)時(shí)脫機(jī)范圍,用戶可設(shè)置帶有計(jì)時(shí)的數(shù)值動(dòng)態(tài)肺模型脫機(jī)指示窗神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助模式(NeurallyAdjustedVentilatoryAssist，NAVA)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣,利用神經(jīng)信號(hào)控制呼吸機(jī)送氣最大程度的人機(jī)協(xié)調(diào),患者控制呼吸頻率、吸氣時(shí)間、潮氣量與輔助壓力SERVO-Maquet—NAVA模式

神經(jīng)電活動(dòng)觸發(fā)SERVO-Maquet—NAVA模式神經(jīng)電活動(dòng)觸發(fā)克服內(nèi)源性PEEP對(duì)觸發(fā)的影響改善人機(jī)協(xié)調(diào)靈敏度設(shè)置參數(shù)：

膈肌電位0.5~1.5uv對(duì)于中樞病變、膈肌麻痹的病人不宜使用呼吸機(jī)與病人的連接經(jīng)口氣管插管

優(yōu)點(diǎn)：插管迅速可以使用較粗的插管缺點(diǎn)：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長(zhǎng)吸痰不易徹底呼吸機(jī)與病人的連接經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：耐受比經(jīng)口插管好缺點(diǎn)：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗的插管吸痰不易徹底易堵塞

不利于氣道及鼻竇分泌物的清除呼吸機(jī)與病人的連接氣管切開

優(yōu)點(diǎn)：減少了上呼吸道死腔

耐受好吸痰容易徹底不易堵塞可長(zhǎng)期使用缺點(diǎn)：經(jīng)過一次手術(shù)

需每月更換套管氣管切開時(shí)機(jī)的選擇：1989年美國胸科協(xié)會(huì)建議：預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間<10d選氣插。>21d選氣切。微創(chuàng)氣管切開，縮小創(chuàng)傷，減少出血，更易于護(hù)理。微創(chuàng)氣管切開步驟1

病人取仰臥位，頸部過伸。步驟2

取第一與第二氣管軟骨環(huán)節(jié)間，或第二與第三氣管軟骨環(huán)節(jié)間作為穿刺點(diǎn)，作1.5~2cm水平氣切。步步驟3

裝有生理鹽水的注射器從中線插入穿刺部位，進(jìn)針直到氣泡抽出，拔出針筒，留套管于原位。步驟4

用導(dǎo)絲推進(jìn)器將導(dǎo)絲送入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)絲進(jìn)入10cm左右，撤出套管，留導(dǎo)絲于原位。步驟5

沿導(dǎo)絲送入皮膚擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮下組織和氣管前壁，撤出擴(kuò)張器，留導(dǎo)絲于原位。步驟6

合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入，當(dāng)鉗尖端接觸氣管前臂時(shí)，撐開氣切鉗，擴(kuò)張皮下組織后，以打開的狀態(tài)取出氣切鉗。步驟7

第二次合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入氣管內(nèi)，撐開氣切鉗，擴(kuò)開氣管前壁，以打開狀態(tài)取出。步驟8

沿導(dǎo)絲導(dǎo)入氣切套管，拔出導(dǎo)絲，留氣切套管于原位，氣囊充氣并固定。人工氣道的固定氣管插管的固定1、傳統(tǒng)的方法是將牙墊與氣管導(dǎo)管用兩條長(zhǎng)膠布十字交叉固定。

2、目前的改良方法：先用膠布固定牙墊與氣管導(dǎo)管,再用兩條布帶雙活結(jié)固定牙墊與導(dǎo)管,分別繞過雙耳上和頸后,松緊以容一指為宜，可以降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。氣管插管的固定人工氣道的固定人工氣道的固定氣管插管固定器：1、確保插管的定位，通過固定旋紐實(shí)現(xiàn)。2、特別的咬合板，以保護(hù)插管及病人。3、扣帶方便、舒適、安全。4、在濕潤(rùn)的情況下也能保持固定效果，對(duì)老年人、煩躁病人效果較好，可以顯著降低非計(jì)劃性拔管。人工氣道的固定氣管切開套管的固定1、以往多采用布帶固定，布帶吸濕性強(qiáng)，易受痰液、血液等分泌物污染后變硬，頸部受勒壓后導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，甚至破潰，頻繁的更換布帶，易造成套管脫出，又增加了護(hù)理工作量。文獻(xiàn)—人工氣道的固定方法1.環(huán)繞式固定法（Lillehei法）【CarlsonJ，2007年】2.“工”型膠布固定法【劉茜，2006年】以上方法容易導(dǎo)致患者對(duì)膠布皮膚過敏，且牙墊使患者處于張口狀態(tài)，口腔分泌物增多，失去吞咽功能，且容易導(dǎo)致口腔黏膜及嘴唇發(fā)生潰瘍。文獻(xiàn)—人工氣道的固定方法3.改良經(jīng)口氣管插管固定方法：先清潔口周皮膚，將透明膜從口角開始貼于雙頰部，用寸帶固定插管，用滲液吸收貼置于雙頰寸帶下，再用3M透明貼貼于雙頰寸帶上【李楊，改良的經(jīng)口氣管插管固定方法在臨床的運(yùn)用,中國護(hù)理管理,2013年】。文獻(xiàn)—人工氣道的固定方法5.優(yōu)耐夫膠布固定法：【蔡雪青，王潔。老年病人經(jīng)口氣管插管固定方法的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011年】插管旁置１個(gè)纏好紗布的２號(hào)咬口器，用準(zhǔn)備好的寬1.5cm，長(zhǎng)40cm的優(yōu)耐夫（透氣防過敏膠布）順時(shí)針在距門齒0.5cm處環(huán)形纏繞，再將寬3cm，長(zhǎng)40cm的優(yōu)耐夫與寬3cm，長(zhǎng)60cm的優(yōu)耐夫?qū)φ?，上下兩頭各留出10cm，保持兩頭剩余優(yōu)耐夫的粘性，將對(duì)粘好的優(yōu)耐夫從病人頸后穿過，將左剩余帶有粘性的優(yōu)耐夫從中間分開對(duì)外露的咬口器和氣管導(dǎo)管進(jìn)行環(huán)形纏繞，右側(cè)剩余帶有粘性的優(yōu)耐夫同法固定，松緊度以距病人面頰一指為宜。氣囊的管理氣囊的類型

1、低容積高壓氣囊：橡膠材料制作，氣囊的壓力很高，常達(dá)100cmH2O，容易造成氣管粘膜的缺血、壞死。2、高容積低壓氣囊：人工合成材料制成，氣囊壓力足夠低，約10～30cmH2O，充氣后呈圓柱形，與氣管壁的接觸面增大，對(duì)氣管壁壓力明顯減少。氣囊壓力表最佳氣囊壓力氣囊過度充氣氣囊充氣不足氣囊的管理氣囊壓力監(jiān)測(cè)1、以往對(duì)氣囊的壓力監(jiān)測(cè)通常是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)(手指捏感法)來確定囊內(nèi)壓的高低。2、近年來,采用專用的氣囊壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，且每天監(jiān)測(cè)3次以上，使氣囊壓力在25-30cmH2O之間。既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。氣囊的管理氣囊放氣

1、以往為了防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，每3～4小時(shí)對(duì)氣囊放氣一次，放氣時(shí)間5～10min。2、新觀點(diǎn)認(rèn)為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。3、主要理論依據(jù)：氣囊放氣后1ｈ氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。IntelliCuff

第一個(gè)完整的氣道壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)IntelliCuff?是Hamilton-S1/G5上面的獨(dú)特功能持續(xù)監(jiān)測(cè)氣管插管或者氣管切開患者氣囊內(nèi)的壓力持續(xù)調(diào)整氣囊壓力在安全范圍內(nèi)IntelliCuff?的操作“手動(dòng)”設(shè)置：選擇你想要的氣囊壓力“自動(dòng)”設(shè)置：氣囊壓力的保持將與平均氣道壓相關(guān).選擇一個(gè)最小壓及最大壓力.做P/V工具的時(shí)候氣囊壓力將會(huì)保持在Ptop的水平.相對(duì)壓力的范圍：0≤Prel≤Ptop-Ppeak自動(dòng)壓力調(diào)整的原理IntelliCuff?的操作選擇“釋放”釋放氣囊壓力的目的是為了氣管插管或者拔管.呼吸機(jī)會(huì)出現(xiàn)：“你是否確認(rèn)釋放氣囊壓力?”人工氣道的濕化護(hù)理機(jī)械通氣者，等溫飽和線下降加溫濕化器溫度應(yīng)設(shè)置在32～34℃，以保障氣體在輸送過程中散失部分溫度，吸入氣溫為28~32℃，以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài)我們的問題：冬眠患者干燥冷氣體小兒濕化過度人工氣道的濕化護(hù)理超聲霧化吸入法加熱性濕化器（ＨＨ）人工鼻MR850氧療濕化系統(tǒng)滴注式濕化法氣道灌洗濕化液：生理鹽水、0.45%氯化鈉溶液、無菌蒸餾水、

1.25%碳酸氫鈉溶液、藥物呼吸機(jī)霧化器人工鼻MR850氧療濕化系統(tǒng)吸痰護(hù)理吸痰管的選擇：一次性硅膠管質(zhì)地較軟，且操作方便代替了以前的質(zhì)地較硬的橡膠管。吸痰方式：開放式和密閉式1、開放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機(jī)分離,中斷機(jī)械通氣并使患者氣道與大氣相通,同時(shí)吸痰管也需要暴露在大氣中進(jìn)行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，還會(huì)造成病人的血壓及心律的變化。2、密閉式吸痰：因其具有不中斷呼吸機(jī)治療,避免交叉感染和污染環(huán)境,減輕護(hù)理人員工作量等優(yōu)點(diǎn)而逐步在臨床上廣泛使用。文獻(xiàn)—吸痰護(hù)理開放式吸痰與密閉式吸痰目前我國臨床上使用的吸痰方式有開放式吸痰(OS)和密閉式吸痰(CS)。OS往往需斷開呼吸機(jī)，使患者中斷氧氣供應(yīng)，對(duì)呼吸耐受力差的患者存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)也增加了患者之間交叉感染的機(jī)會(huì)。CS是將吸痰管頭端T型口分別連接氣管插管和呼吸機(jī)管路，使吸痰時(shí)不中斷通氣支持。密閉式吸痰在臨床使用的優(yōu)勢(shì)包括：吸痰時(shí)不需要中斷呼吸機(jī)治療能簡(jiǎn)化操作過程、縮短吸痰時(shí)間、避免交叉感染以及減少護(hù)理人員工作量。但是國外學(xué)者對(duì)開放式及密閉式吸痰對(duì)ICU患者的影響進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果指出使用兩種吸痰方法在VAP發(fā)生率、死亡率等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且有學(xué)者對(duì)ICU機(jī)械通氣患者使用密閉式吸痰預(yù)防VAP發(fā)生進(jìn)行系統(tǒng)回顧指出：密閉式吸痰會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)與呼吸道細(xì)菌繁殖數(shù)目的增加。文獻(xiàn)—吸痰護(hù)理吸痰時(shí)機(jī)按需吸痰法吸痰時(shí)機(jī)把握的判斷依據(jù):1.聽診可聞及痰鳴音2.體位變換前后適時(shí)吸痰3.依據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)適時(shí)吸痰4.依據(jù)咳嗽癥狀適時(shí)吸痰5.依據(jù)氣道壓力變化適時(shí)吸痰有研究表明按需吸痰更容易被病人接受,對(duì)人工氣道的不良影響較傳統(tǒng)按時(shí)吸痰更少。按需吸痰可顯著減少人工氣道并發(fā)癥。【劉艷麗，宋曉燕。按需吸痰對(duì)人工氣道并發(fā)癥的影響[J].臨床肺科雜志,2011年】吸痰護(hù)理吸痰的方法1、常規(guī)吸痰法：將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處松開反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰時(shí)先吸取氣管套管口的痰液，再將吸痰管反折下插至氣管內(nèi)15～17cm處，再上提吸痰管1cm松開反折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，效果更好。因其降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時(shí)SpO2下降程度，縮短了吸痰時(shí)和吸痰后低氧血癥持續(xù)時(shí)間，減少了氣管粘膜的損傷。文獻(xiàn)—吸痰護(hù)理非旋轉(zhuǎn)式吸痰法傳統(tǒng)的吸痰法是常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰，目的是徹底清除導(dǎo)管側(cè)壁分泌物，以達(dá)到徹底吸痰的目的。有研究報(bào)道非旋轉(zhuǎn)式吸痰法是安全有效的，對(duì)患者的心率、SpO2等影響小，可減輕患者吸痰的不適，研究表