解讀2011新生兒復(fù)蘇指南2012.8.18

解讀2011新生兒復(fù)蘇指南新生兒科林倩清新生兒復(fù)蘇指南（2011）第一部分指南目標(biāo)和原則1第二部分新生兒復(fù)蘇指南2第三部分正壓通氣特殊復(fù)蘇情況3第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)4第五部分早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的5中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組廣東省婦幼保健院新生兒科指南目標(biāo)和原則

1．確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。2．加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。3．在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下降復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。4．在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：⑴快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；⑵正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；⑶氣管插管正壓通氣和胸外按壓；⑷藥物和（或）擴(kuò)容。廣東省婦幼保健院新生兒科一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1．每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。2．復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3．多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4．復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5．新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。廣東省婦幼保健院新生兒科窒息的評(píng)價(jià)----關(guān)于Apgar評(píng)分仍為國(guó)際公認(rèn)的最簡(jiǎn)單實(shí)用的方法按生后1分鐘內(nèi)的Apgar評(píng)分來區(qū)分,０-３分為重度窒息，４-７分為輕度窒息，8-10分為正常。1分鐘評(píng)價(jià)主要反映生后即刻狀態(tài)及窒息程度；5分鐘評(píng)分反映中樞抑制及器官受累的程度，與預(yù)后關(guān)系較大。廣東省婦幼保健院新生兒科Apgar評(píng)分法體征0分1分2分心率0<100>100呼吸0淺、哭聲弱佳、哭聲響肌張力松馳四肢屈曲四肢活動(dòng)好反應(yīng)無有些動(dòng)作有反應(yīng)膚色紫或白軀干紅四肢紫全身紅涉及五個(gè)項(xiàng)目和兩個(gè)特定的評(píng)分時(shí)間廣東省婦幼保健院新生兒科關(guān)于Apgar評(píng)分窒息時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)消失順序依次為：膚色→呼吸→肌張力→反射→心率。如評(píng)分7分，往往是膚色、呼吸、肌張力各扣一分，已屬輕度窒息，而評(píng)分3分，則往往是肌張力、反應(yīng)、心率各尚存一分，屬重度窒息。復(fù)蘇時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)順序依次為：心率→反射→膚色→呼吸→肌張力。或心率→膚色→呼吸→反應(yīng)→肌張力。

廣東省婦幼保健院新生兒科窒息臨床表現(xiàn)紫紺心動(dòng)過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下

廣東省婦幼保健院新生兒科二、復(fù)蘇的基本程序此評(píng)估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)，見圖1。評(píng)估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。評(píng)估↗↖╱╲措施←───────決策

圖1

復(fù)蘇的基本程序通過評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效，其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。廣東省婦幼保健院新生兒科三、復(fù)蘇的步驟復(fù)蘇的步驟見流程圖廣東省婦幼保健院新生兒科A初步復(fù)蘇足月嗎？羊水清嗎？有呼吸音嗎？肌張力好嗎？是，與母親在一起常溫護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時(shí)）擦干評(píng)估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激心率<100次/分呼吸暫?；虼雍粑?？呼吸困難或持續(xù)紫紺？否否否A廣東省婦幼保健院新生兒科快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1．足月嗎？2．羊水清嗎？3．有哭聲或呼吸嗎？4．肌張力好嗎？以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。廣東省婦幼保健院新生兒科1.保持體溫將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾早產(chǎn)兒：（特殊）干燥、溫暖的床單預(yù)熱的床墊增加環(huán)境溫度輻射熱保溫裝置化學(xué)保溫裝置用塑料包裹法廣東省婦幼保健院新生兒科早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒(<1500g)，如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過低的風(fēng)險(xiǎn)從腳趾到肩部放入一個(gè)塑料袋中立即裝入無須擦干置于輻射加熱裝置上廣東省婦幼保健院新生兒科仰臥、“鼻吸氣”體位使咽后壁，喉和氣管成直線2.擺正體位廣東省婦幼保健院新生兒科

3.清理氣道吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前（一）沒有胎糞存在①娩出后，用吸球或吸管（12F或14F））先口咽后鼻，清理分泌物②過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（

10s），吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg(13.3kPa)廣東省婦幼保健院新生兒科羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否是是否(二）處理胎糞廣東省婦幼保健院新生兒科吸引胎糞使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞廣東省婦幼保健院新生兒科4..擦干全身，重新擺正體位?2000AAP/AHA廣東省婦幼保健院新生兒科5.給予刺激用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸廣東省婦幼保健院新生兒科B正壓通氣正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)常規(guī)給氧或CPAP心率<100次/分糾正通氣步驟心率<60次/分復(fù)蘇后護(hù)理是是否B否廣東省婦幼保健院新生兒科脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用

新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。新生兒復(fù)蘇時(shí)，為指導(dǎo)給氧濃度，觀察是否達(dá)到目標(biāo)氧飽和度，在正壓通氣開始前應(yīng)盡快連接氧飽和度儀，。

JPediatr.2008;152:756–760廣東省婦幼保健院新生兒科脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用

新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后1~2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）廣東省婦幼保健院新生兒科給氧（必要時(shí)）如新生兒有呼吸，但是有中心性紫紺,則常壓給氧。 充氣式氣囊flow-inflatingbag 氧氣面罩 氧氣管?2000AAP/AHA加熱并濕化(如果較長(zhǎng)時(shí)間給氧)氣流5L/min提供足夠的氧氣直到新生兒膚色紅潤(rùn)廣東省婦幼保健院新生兒科新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（足月兒）

新生兒窒息低氧造成組織損害，過多的氧也對(duì)新生兒有害。詢證醫(yī)學(xué)研究證明足月兒用21%氧復(fù)蘇可以得到與100%氧相同的效果。新指南提出：對(duì)足月兒開始復(fù)蘇用21%的氧，然后用氧飽和度儀指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧的濃度，達(dá)到正常分娩的足月新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度（見表）。如果復(fù)蘇開始用低于100%的氧，生后90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。廣東省婦幼保健院新生兒科1-26生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)

流程圖內(nèi)顯示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

廣東省婦幼保健院新生兒科新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（早產(chǎn)兒）詢證醫(yī)學(xué)研究證明<32周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度，建議開始復(fù)蘇用稍高于空氣的氧濃度（30%~40%），然后，用氧飽和度儀做指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧濃度，使達(dá)到正常新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。廣東省婦幼保健院新生兒科2011年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議：如暫時(shí)無空氣-氧混合儀，可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋進(jìn)行正壓通氣（氧濃度為40%）。廣東省婦幼保健院新生兒科新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。1．指征：⑴呼吸暫?；虼雍粑?。⑵心率100次/min。廣東省婦幼保健院新生兒科預(yù)檢和使用：緊貼面部形成一個(gè)密閉的空間。正確使用：加壓給氧時(shí)胸廓必須同步隨氣體進(jìn)出而起伏。

型號(hào)正確的面罩覆蓋嘴、鼻子和小部分下頜，不覆蓋眼廣東省婦幼保健院新生兒科正確的放置面罩不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）使用E-C手法固定面罩（E-是中指、示指、小指抬下頜；C-是拇指、食指固定面罩）廣東省婦幼保健院新生兒科⑴通氣壓力需要20～25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用2～3次30～40cmH2O，以后維持在20cmH2O。⑵通氣頻率40～60次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。⑶有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評(píng)價(jià)。廣東省婦幼保健院新生兒科糾正通氣步驟如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查1.面罩和面部之間的密閉性（面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。）2.是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）3.氣囊是否漏氣。廣東省婦幼保健院新生兒科停用及其他：1、心率>100次/分，有自主呼吸，停用。2、心率<60次/分，改用氣管插管，加用胸外按壓。廣東省婦幼保健院新生兒科早產(chǎn)兒通氣壓力的要求肺發(fā)育不成熟，正壓給氧易受傷害。復(fù)蘇時(shí)吸氣峰壓（PIP）不可過高（20—25CMH2O）。要有恒定的PIP及呼氣末正壓（PEEP）。指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。廣東省婦幼保健院新生兒科T-piece廣東省婦幼保健院新生兒科T組合復(fù)蘇器（T-piece）的優(yōu)點(diǎn)是近年來國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣裝置，優(yōu)點(diǎn)單手操作預(yù)設(shè)壓力控制（預(yù)設(shè)PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓?？裳娱L(zhǎng)供氣時(shí)間（如需）更適用于早產(chǎn)兒廣東省婦幼保健院新生兒科C胸外按壓與正壓通氣配合

考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率<60次/分給予腎上腺素CD否是生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%廣東省婦幼保健院新生兒科1、指征⑴需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。⑵氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長(zhǎng)。⑶胸外按壓。⑷經(jīng)氣管注入藥物。⑸特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。氣管內(nèi)插管廣東省婦幼保健院新生兒科2、設(shè)備:選擇直式喉鏡，使用前須預(yù)檢鏡片型號(hào)：--0號(hào)用于早產(chǎn)兒；--1號(hào)用于足月兒3、插管步驟：體位：平臥，鼻吸位

關(guān)鍵：充分暴露聲門手握喉鏡的正確方法抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部廣東省婦幼保健院新生兒科插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試廣東省婦幼保健院新生兒科判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法⑴聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。⑵胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。⑶體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為6～7、7～8、8～9cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。廣東省婦幼保健院新生兒科4、深度：管端聲帶線平聲帶水平，x線下管端不超過第二胸椎。端-唇距離測(cè)量法體重（Kg）氣管導(dǎo)管（mm）插管深度（cm）〈1*2.06-7～22.57-8～33.08-9〉33.59-10*體重小于750g的嬰兒可能只需要插入6cm廣東省婦幼保健院新生兒科固定：用一手指將導(dǎo)管按向上鄂撤出喉鏡(及金屬芯，如果有的話)廣東省婦幼保健院新生兒科5、導(dǎo)管位于正確位置的體征：⑴胸廓起伏對(duì)稱。⑵聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。⑶無胃部擴(kuò)張。⑷呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。⑸心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。⑹有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。廣東省婦幼保健院新生兒科6、并發(fā)癥：A、操作過長(zhǎng)致低氧血癥B、刺激迷走神經(jīng)C、加壓給氧壓力過大致氣胸D、口腔器官損傷E、繼發(fā)感染廣東省婦幼保健院新生兒科氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷廣東省婦幼保健院新生兒科胸外按壓1、指征：經(jīng)過