腫瘤微創(chuàng)綜合治療(科室內(nèi)培訓)

醫(yī)學部腫瘤項目經(jīng)理：林文源

2023/8/20珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司惡性腫瘤治療新手段腫瘤項目的特色是:綜合、微創(chuàng)、靶向腫瘤治療的目標是：提高生活質(zhì)量，延長生存期，與瘤共存，與瘤共舞。腫瘤病人屬于腫瘤科的終身客戶-------注重口碑宣傳-------專業(yè)、微笑、主動------病友聯(lián)誼會

腫瘤新定義：自2006年起世界衛(wèi)生組織將腫瘤重新定義為一種可控可治愈的全身性慢性疾病時，腫瘤的治療就遵循綜合治療原則，將各種治療方法有機的組合起來，根據(jù)患者個體化狀況，將各種治療方法的優(yōu)勢整合，形成優(yōu)勢互補，最終制定確切有效的綜合治療方案，這是腫瘤綜合治療的新理念。腫瘤綜合治療3常用治療方法及發(fā)展趨勢4

最古老的治療方法

現(xiàn)仍是治療某些腫瘤的最有效方法

1中晚期病人失去了手術(shù)機會:臨床確診為癌癥的患者，95%以上為II-III期，術(shù)后五年存活率不超過30％。接受手術(shù)的患者中約一半為II期，手術(shù)治愈率不超過50％。

2開關(guān)手術(shù)

3術(shù)后復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移

手術(shù)治療（22％）

5發(fā)展趨勢:

創(chuàng)傷大、對人體免疫損傷大的治療→微創(chuàng)治

療聯(lián)合生物基因治療

實體瘤微創(chuàng)原位滅活

輔助放療、化療、縮小手術(shù)范圍

保護器官的結(jié)構(gòu)、功能，重建缺損

防止復發(fā)、轉(zhuǎn)移6

20世紀90年代一批新藥進入臨床,

療效有所提高。

對腫瘤細胞的選擇性抑制不強

全身用藥毒性較大，多屬于一級動力學

耐藥、交叉耐藥、多藥耐藥

多屬于姑息性治療水平化療（5％）7

新輔助化療

間質(zhì)化療

動脈灌注化療

胸腹腔化療

抗血管生成化療

標準化療→個體化療發(fā)展趨勢:＋熱療8腫瘤治療的進展9

減輕腫瘤負荷

臨床分期降低

減輕組織反應性水腫

減輕腫瘤與周圍組織的粘連提高手術(shù)切除率新輔助化療的優(yōu)點10目前，仍有70％病人需行放射治療

電離輻射引起的細胞損傷包括致死性損傷、亞致死性損傷和潛在性損傷、后兩種損傷是可修復的，增殖遲緩更新慢、分化程度低及乏氧細胞放射敏感性低

S期細胞抗拒放療（18％）11

發(fā)展趨勢

適形、調(diào)強、跟靶（X、γ、中子、質(zhì)子）

組織間放療（125I粒子植入）

放療＋熱療腫瘤熱療熱療概要－熱療由來腫瘤熱療是泛指用加熱來治療腫瘤的一類治療方法?；驹硎抢梦锢砟芰考訜崛梭w全身或局部，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時間，利用正常組織和腫瘤細胞對溫度耐受能力的差異，達到既能使腫瘤細胞凋亡、又不損傷正常組織的治療目的。熱療概要－熱療的發(fā)展第一篇關(guān)于發(fā)熱有助于治療腫瘤的醫(yī)學論文發(fā)表于1866年，論文作者是德國醫(yī)生Bush。他報道了一名經(jīng)病理學證實的面部腫瘤患者，因感染丹毒而發(fā)高燒，高燒后腫瘤消失了。熱療概要－熱療的發(fā)展用人為方法升高體溫治療腫瘤，最著名的是十九世紀末美國醫(yī)生Coley，他給癌癥患者接種細菌毒素（Coley毒素，Coley’sToxin），誘發(fā)病人發(fā)熱至42℃/24-36小時，使很多病人病情緩解。1985年,被美國食品及藥品管理局(FDA)認證為繼手術(shù)、放療、化療和生物治療之后腫瘤的第五大治療手段；國內(nèi)外研究及應用情況荷蘭深部熱療協(xié)作組通過一項前瞻性、多中心、隨機性研究，從1996年把熱療+放射治療作為晚期宮頸癌治療的標準模式。歐美通過多中心隨機研究，已將熱療+放射治療作為晚期乳腺癌、軟組織腫瘤及晚期直腸癌的常規(guī)治療方案。熱療公認的幾個結(jié)論18一、熱對腫瘤細胞具有直接殺傷作用高溫細胞增殖抑制腫瘤細胞死亡溶酶體酶活性增加pH乳酸堆積增多無氧糖酵解相對增加呼吸抑制溶酶體酶活性增加高熱殺滅癌細胞作用機制示意圖19二、高熱可選擇性殺滅癌細胞20三、熱療與化療協(xié)同作用

化療

↓

加熱－PH↓－C膜通透性↑－－C內(nèi)藥物濃度↑－－腫瘤C凋亡

1.對腫瘤組織加熱，化療藥物的細胞毒性會明顯增加212.有熱增敏的化療藥物：無閾值溫度效應藥物藥物的細胞毒性隨溫度升高呈線性增加：如烷化劑（如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌、氮芥），絲裂霉素、順鉑、馬法蘭、足葉乙甙等有閾值溫度效應藥物溫度達41-43℃才具熱增強效應：如阿霉素、博來霉素、放線霉素等

3.加溫抑制了DNA多聚酶介導的DNA損傷修復作用，以及使某些蛋白質(zhì)變性，故加溫能逆轉(zhuǎn)某些化療藥物的多藥耐藥，比如能破壞P-170糖蛋白從而抑制P-170化學泵）。珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司細胞周期對放射線抗拒的s期細胞，對熱敏感大腫瘤治療放療主要作用于腫瘤外部富氧區(qū)，熱療則相反提高療效對高熱的敏感性，成倍提高放射線殺癌效應細胞修復干擾亞致死性和潛在致死性損傷修復熱療與放療協(xié)同作用瘤機制24四、熱療療效與加熱的溫度和熱劑量有關(guān)41℃以下輔助放、化療，增效增敏；

41℃以上直接殺傷、抑制；

43.5℃30′絕大多數(shù)凋亡；

60℃以上即刻壞死；

腫瘤區(qū)域性熱療技術(shù)體外高頻熱療機：適用于全身除頭部以外的實體瘤，輔助放化療增敏、增效。腫瘤13.56MHz的電磁波抑制腫瘤細胞合成電能>>熱能電容加熱場原理介紹原理介紹熱療在慢性炎癥以及鎮(zhèn)痛方面的應用作用：降低神經(jīng)的興奮性，起到鎮(zhèn)痛的作用；增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)的功能；消除炎癥組織的酸中毒，使炎癥組織中鈣離子增多、鉀離子減少，滲出減少；促進纖維素滲出增多、加速結(jié)締組織生長。因此可以在炎癥和創(chuàng)傷早期促使消腫、止痛，在后期可加速組織生長修復。28臨床應用臨床適應癥全身除頭部以外的實體腫瘤：肺癌、肝癌、胰腺癌、食道癌、乳腺癌、縱膈惡性腫瘤、乳腺癌、胃癌、腸癌、頭頸部腫瘤、子宮、卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、體表腫瘤。鎮(zhèn)痛：癌痛（特別是骨轉(zhuǎn)移癌痛效果極佳）、肋間神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、骨關(guān)節(jié)痛、軟組織傷痛等。大幅促進癌性胸、腹水的吸收。頑固性炎癥：前列腺炎、肺炎、肝炎、咽喉炎、肩周炎、軟骨炎、膝關(guān)節(jié)炎、乳腺炎、附件炎等29臨床應用臨床禁忌癥重要臟器功能衰竭者禁用（五衰）；頭部禁用，頸部慎用；出血性疾病及凝血功能障礙者（白血病、過敏性紫癲）禁用；急性炎癥、TB活動期、化膿性感染禁用；孕婦禁做，經(jīng)期慎做；發(fā)熱患者（體溫超過38℃）禁用；結(jié)石患者慎用（消化道結(jié)石、泌尿系結(jié)石）；急性扭傷24小時內(nèi)禁用熱療，建議在48小時后熱療；痛風患者禁用熱療；體溫調(diào)節(jié)和感覺功能障礙者慎用；年齡超過85歲及小于3歲。常見并發(fā)癥狀及特殊情況處理：可能會出現(xiàn)I°～淺II°燙傷，燙傷病人用紫草油外涂10天內(nèi)愈合。肥胖的人會出現(xiàn)皮下脂肪硬結(jié)。但上述情況可以不作處理，3～4周后會按自行消退。脂肪硬結(jié)嚴重者可用50%的硫酸鎂溶液濕熱敷。晶體和睪丸：避免直接照射人體眼球，否則可導致失明；對于頸部的治療，頭應偏向?qū)?cè)，極板傾斜照射以防對面部的直接照射。對人體睪丸的照射有殺精作用，上極板略抬高并避免長期照射，每次治療一個療程后停14天再行下一個療程治療。體腔熱灌注技術(shù)體腔熱灌注機：適用于胸腹腔癌性積液治療，胸腹腔腫瘤術(shù)后種植、轉(zhuǎn)移預防治療。體腔熱灌注機治療現(xiàn)狀1、可緩解癥狀，易復發(fā)2、可作為腹腔化療的準備1、存在“腹膜-血液屏障”,療效差只用于少數(shù)對化療敏感的腫瘤，如：惡性淋巴瘤和乳腺癌等。2、患者體質(zhì)弱,難以耐受，反應重，有條件的地方不用1、全身反應小,藥物對腫瘤組織的穿透能力有限(1mm～3mm)，療效欠佳2、可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，有時出現(xiàn)一時性腸麻痹3、中長期可出現(xiàn)腸粘連及腸梗阻

腹腔穿刺放液對癥支持治療全身化療

腹腔穿刺注藥熱+化療42oC-44oC癌細胞凋亡免疫功能

吸收療效排出耐藥性原理手術(shù)過程：①提前用中心靜脈導管引流胸腹水，穿刺置管以腔內(nèi)積液低點位置為好；②配藥：化療藥物可以是常規(guī)用藥的2~3倍，生理鹽水：1500～3000ml（胸），2000~3500（腹），為預防化學性腹膜炎、熱刺激所致腹痛及腸粘連發(fā)生!同時注入50萬單位的白介素2，2%利多卡因10ml,地塞米松10mg（均按比例計算）。③治療過程中，醫(yī)生在辦公室，比便于操作護士及時找到，必要時醫(yī)生要在場（如胸水治療）；④治療結(jié)束，腔內(nèi)保留500~1000ml的藥液，中心靜脈導管保留，第二天引流或者第二條行體外高頻熱療之后再放液。第二次治療需要間隔一個星期。臨床使用臨床優(yōu)勢優(yōu)勢1、局部高濃度化療藥的殺腫瘤作用：局部提供大容積高濃度的化療液，長時間與病灶接觸，同時使轉(zhuǎn)移至肝臟的瘤細胞受到高濃度抗瘤藥的攻擊；僅極少量藥進入體循環(huán)，全身毒副作用小。2、熱療直接殺腫瘤作用：使腫瘤細胞處于缺氧、低葡萄糖、低PH值的營養(yǎng)不良狀態(tài)，同時抑制腫瘤新生血管的形成，從而損傷腫瘤細胞。3、熱療與化療的協(xié)同作用，增加細胞毒作用、減少毒副作用，充分發(fā)揮其抗瘤作用。4、循環(huán)灌注治療模式：大容量腹腔持續(xù)灌注通過機械沖刷作用清除腹腔內(nèi)殘留的瘤細胞。療效高，一周治療一次，患者一般治療1～4次就能得到控制。腹壁間瘤治療癌性胸水治療胸壁間瘤盆腔腫瘤術(shù)后沖洗治療癌性腹水治療腹腔消化道腫瘤術(shù)后沖洗治療適應癥嚴重心、肺、肝、腎功能衰竭體溫超過38℃的患者慎用穿刺部位潰爛感染或胸腹腔感染嚴重腹腔粘連患者、腹膜纖維化患者腹股溝疝、膈疝患者或腹主動脈瘤患者禁忌癥術(shù)后常見并發(fā)癥及特殊情況處理：①治療后體溫可能在38℃左右2-3天，觀察病情變化，一般不用特殊處理；②氣胸、血胸、復張肺損傷、呼吸困難（胸水治療時）；③周圍臟器損傷。④病人可出現(xiàn)不同程度的胃腸反應如食欲不振、惡心、嘔吐。⑤部分病人出現(xiàn)白細胞輕度下降，多為I級骨髓抑制。⑥D(zhuǎn)DP可引起腎毒性。⑦部分病人出現(xiàn)腸粘連及腹痛發(fā)生。⑧手術(shù)插置部位可能會引起感染。臨床療效廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化道腫瘤所致癌性腹水患者60例隨機分組治療組：30例CHPP：有效率（CR+PR）22/30：73﹪。對照組：30例IPC：有效率（CR+PR）12/30：40﹪。(P＜0.05)差異有顯著性，Karnofsky評分術(shù)后二個月有顯著性差異，治療組評分顯著高于對照組賈振惠,董濤,張銀華,等.腹腔內(nèi)熱化療治療癌性腹水28例臨床分析[J].全科臨床薈萃,2002,5(10):838治療組CR11例,PR13例,NC4例,對照組CR6例,PR10例,NC11例,兩組間差別有顯著性意義(Uc=2.06,P<0.05)。吳宏.腹腔熱灌注化療儀用于惡性腫瘤術(shù)后腹水患者的觀察[J].江蘇大學學報(醫(yī)學版),2003,13(3):276惡性腫瘤術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移所致腹水患者30例,CR5例,PR20例,SD5例,PD0例,有效率為83.3%。臨床療效劉松齡etal將126例中晚期胃腸惡性腫瘤患者術(shù)后隨機分成腹腔熱灌注化療組和靜脈化療組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱灌注化療組3年以上生存率顯著高于對照組(P<0.05),腹腔內(nèi)復發(fā)、肝轉(zhuǎn)移率顯著低于對照組(P<0.05);

孫君軍etal選行規(guī)范根治術(shù)的胃腸癌患者70例,隨機分為術(shù)后腹腔內(nèi)熱灌注化療組和全身化療組,每組35人,發(fā)現(xiàn)熱灌注化療組出現(xiàn)的毒副反應人數(shù)和程度都較對照組少且輕,術(shù)后3,5年的生存率均高于對照組,差異有顯著性意義(P<0.05)Kecmanovicetal對其所在單位1996/2003行細胞減積術(shù)并行圍手術(shù)期腹腔熱灌注化療的結(jié)直腸癌的病例做回顧性分析,結(jié)果術(shù)后病死率為44.4%,無治療相關(guān)性死亡,并發(fā)現(xiàn)手術(shù)并行腹腔熱灌注化療可延長患者的生存時間;結(jié)論腹腔化療和熱療聯(lián)合使用可明顯提高癌性腹水的治療效果。

珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司放射性粒子植入技術(shù)體內(nèi)伽瑪?shù)叮哼m用于全身各部位實體腫瘤

在三維立體治療計劃的指導下，按腫瘤形狀將放射性粒子精確的種植到腫瘤內(nèi)，通過放射性粒子持續(xù)釋放射線來毀滅性殺傷腫瘤組織。體內(nèi)伽瑪?shù)对碇睆?.8

mm長度4.5mm外包鈦合金的密封結(jié)構(gòu)125I粒子示意圖及實物125I粒子的特點：

密封無污染放射能量低γ射線能量27-35keV

持續(xù)照射，半衰期60d，殺傷時間180d

輻射半徑?。?.7cm）放射能量與距離呈指數(shù)減低，便于適形治療原理：持續(xù)γ射線低劑量照射損傷腫瘤細胞DNA單鏈、雙鏈，增加不可修復性亞致死損傷。低劑量率射線對腫瘤細胞殺傷時對氧的依賴性減少，部分克服了腫瘤乏氧細胞的放射抗拒性。治療特點

高度適形微創(chuàng)

有效減少復發(fā)率患者易接受無放射污染安全系數(shù)高簡單、經(jīng)濟與外放療相比的優(yōu)勢，避免了：①外放療分次短時的不足之處②因呼吸移動，腫瘤受照劑量不勻③因放射源強度大引起并發(fā)癥已列入2007年規(guī)范化治療的病種有：(1)頭頸部腫瘤(2)胸部腫瘤----肺癌(3)腹部腫瘤---肝癌、胰腺癌

(4)盆腔腫瘤----直腸癌復發(fā)

(5)椎旁、椎體轉(zhuǎn)移癌

(6)前列腺癌禁忌癥（1）惡液質(zhì)，一般情況差，不能耐受粒子治療者。（2）空腔臟器慎用。（3）淋巴引流區(qū)不做預防植入。（4）嚴重糖尿病。醫(yī)務人員接受的放射劑量為：125I，10mci，源距30cm，接觸時間1小時，此條件下醫(yī)生所在處輻射劑量率為0.14mSV/每次；若2次/周手術(shù)，100次/年，接受劑量為100×0.14MSV=14MSV/年；若手術(shù)時穿0.1mm鉛當量的防護衣，輻射量減少30倍左右，年劑量降低到0.4mSV～0.5mSV。而按照我國現(xiàn)代輻射防護規(guī)定，放射工作人員年劑量限值50mSV，本項治療操作中醫(yī)護人員遠低于此值。陪護病人家屬接受的總劑量：125I，深10cm，10mci，家屬與病人距離1米，每天12小時陪護至約1～1.5年，該家屬接受的總劑量為0.3mSV～1.0mSV，低于一次X線胸透劑量（2mSV～2.5mSV）。對患者家屬、醫(yī)護人員安全性：（上海八院術(shù)中植入2494粒、臨床總結(jié)）優(yōu)勢特點123微創(chuàng)技術(shù)患者更宜接受：經(jīng)皮穿刺治療，患者損傷小、并發(fā)癥少、療效確切；臨床應用可做乳腺癌保乳術(shù)、面部腫瘤保顏、前列腺及直腸腫瘤保功能，顯著提高患者生存質(zhì)量。適應癥廣：微創(chuàng)手術(shù)，全身各部位惡性實體腫瘤（包括頭部）＜6cm；術(shù)中植入，不能手術(shù)切除的腫瘤、不完全切除的腫瘤補種治療、空腔臟器腫瘤殘端及易轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。腫瘤患者止痛效果顯著：對骨轉(zhuǎn)移及胰腺癌等腫瘤的晚期限疼痛治療見效快，一般24~72小時可緩解。術(shù)后第二天疼痛迅速緩解??粒子持續(xù)性低劑量的照射能使神經(jīng)細胞的K+、Na+泵失活動作電位無法形成神經(jīng)傳導受到阻滯體內(nèi)伽瑪?shù)吨雇葱Ч⒏鸵娪靶g(shù)后常見并發(fā)癥及特殊情況處理：穿刺并發(fā)癥：1.臨近器官損傷；2.出血、滲出3.氣胸（肺癌植入時）4.誤入正常組織粒子引發(fā)的并發(fā)癥：1.粒子丟失2.粒子遷移（植入針穿刺入較大的靜脈血管未及時作出準確的判斷，而繼續(xù)進行粒子置入導致粒子進入血管，發(fā)生遷移。后果：外殼為鈦合金，其組織相容性好，所以未見有明顯異物反應的報道；體積較小，引起的往往是臟器的小血管栓塞，一般不引起嚴重的并發(fā)癥；由于粒子劑量較低、能量有限，一般不會產(chǎn)生急性放射性損傷（放射性肺炎））。3.放射性損傷（較少）微創(chuàng)射頻消融技術(shù)冷極射頻機：適用于全身除頭部以外實體腫瘤治療原理HGCF-3000冷極射頻腫瘤治療機是將頻率為460KHz冷循環(huán)射頻針穿剌至腫瘤組織內(nèi)，通過射頻能量使腫瘤細胞產(chǎn)生高溫，細胞內(nèi)水分蒸發(fā)，蛋白質(zhì)變性達到凝固性壞死的治療目的。

冷循環(huán)射頻試驗實驗設備：珠海和佳公司生產(chǎn)的HG-3000冷極射頻腫瘤治療機。實驗動物：經(jīng)廣西中醫(yī)學院動物實驗中心認可的廣西本地豬，約30～40公斤。

B超引導下經(jīng)皮肝臟射頻動物試驗腫瘤離體觀察沿針道剖開瘤體瘤體剖面大體病理63超聲或CT引導下經(jīng)皮射頻毀損治療方法直視下，術(shù)中射頻毀損射頻消融圖示全身各部除頭部以外的惡性實體腫瘤數(shù)量<3個，體積<6cm的實體瘤位置不佳、不宜切除、不耐受手術(shù)的腫瘤各部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤術(shù)中切除不全，不能切除的腫瘤適應癥適應癥如：肝癌、腎癌、周圍型肺癌、乳腺癌、前列腺癌、子宮體癌、四肢骨腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等頭部禁用嚴重衰竭、惡液質(zhì)（治療部位功能衰竭）；出、凝血功能障礙或腫瘤部位有活動性出血；嚴重的白細胞、血小板降低，有感染、出血傾向者；空腔臟器腫瘤；肝功能C級以上或有明顯腹水胸、腹腔感染者；穿刺部位感染、壞死或潰瘍；麻醉禁忌癥者禁忌癥常見并發(fā)癥：吸收熱：多為不規(guī)則低熱，持續(xù)一周左右，個別高熱2～3天后可轉(zhuǎn)化為低熱；針道部位疼痛；自限性腹腔內(nèi)出血；氣胸；感染。珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司腫瘤動脈介腫瘤介入熱療機入熱療技術(shù)腫瘤介入熱療機：適用于腫瘤動脈血管內(nèi)熱（化）療，減瘤、減負，為腫瘤治療的首選手段。珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司

原理應用介入導管技術(shù)，在DSA輔助下超選到腫瘤的供養(yǎng)動脈，將精確溫度、壓力、流速的熱化療藥灌注到腫瘤組織間，實現(xiàn)腫瘤動脈內(nèi)熱化療的治療平臺。

常用藥物及其劑量：三聯(lián)藥物：（表）阿霉素、順鉑或卡鉑、5氟尿嘧啶。二聯(lián)藥物：（表）阿霉素、順鉑或卡鉑。藥物配制：（表）阿霉素：生理鹽水150-250