心包積液與心包填塞病人的護(hù)理課件

心包積液病人的護(hù)理

心包積液病人的護(hù)理大綱基本概念病因及發(fā)病機(jī)制病理及病理生理護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃大綱基本概念基本概念心包是包裹心臟和出入心臟大血管根部的纖維漿膜性囊，有固定心臟的作用，可使心臟保持一定的生理位置?；靖拍钚陌前呐K和出入心臟大血管根部的纖維漿膜性囊，有心包由纖維性心包和漿膜性心包兩部分構(gòu)成。纖維性心包是心包囊的外層，由堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，較厚，其底部與膈的中心腱融合，上部包裹著出入心臟的升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干、上腔靜脈和肺靜脈的根部，并與這些大血管的外膜相延續(xù)。漿膜性心包為心包囊的內(nèi)層，又分壁、臟兩層，壁層襯貼于纖維性心包的內(nèi)面，和纖維性心包緊密相貼；臟層包于心肌的表面，也就是心外膜。心包由纖維性心包和漿膜性心包兩部分構(gòu)成?；靖拍顫{膜性心包的壁臟兩層在大血管的根部互相移行，兩層之間的腔隙為心包腔。正常人心包腔內(nèi)有20~50ml液體以起潤(rùn)滑的作用。心包腔內(nèi)液體增多時(shí)，稱(chēng)為心包積液，按其性質(zhì)分為：心包積水、心包積氣、心包積液、乳糜心包及心包積血。心包腔內(nèi)的液體積聚較多導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力升高，進(jìn)而限制了心臟舒張期的充盈，導(dǎo)致心臟每搏量和心排血量降低、體與肺靜脈壓力升高稱(chēng)為心臟壓塞?；靖拍顫{膜性心包的壁臟兩層在大血管的根部互相移行，兩層之間病因及發(fā)病機(jī)制急性病毒性心包炎、腫瘤、尿毒癥是心包積液的常見(jiàn)病因。其次是與心肌梗死、有創(chuàng)性心臟病的診斷性操作、化膿性細(xì)菌感染及結(jié)合有關(guān)。也可發(fā)生在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心包切開(kāi)綜合征、艾滋病等疾病的基礎(chǔ)上。病因及發(fā)病機(jī)制急性病毒性心包炎、腫瘤、尿毒癥是心包積液的常見(jiàn)病理和病理生理心包積液為壁層心包受損的反應(yīng)，當(dāng)心包腔有一定液（氣、血）時(shí)，心包腔可以相應(yīng)的擴(kuò)張，可不引起心包內(nèi)壓力升高，不壓迫心臟。因而，也就沒(méi)有明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，此時(shí)病人可以沒(méi)有癥狀。若心包腔壓力較高，高至與左心室舒張壓接近時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)心排血量下降、血壓下降、靜脈血淤積及中心靜脈壓升高。中心靜脈壓的升高能使腔靜脈血液向心房回流并增加心室的充盈，心率便會(huì)隨之加快以增加心搏出量。但如果積液繼續(xù)增加以致出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟壓塞時(shí)，由于心搏出量的下降，體內(nèi)的代謝機(jī)制不足以維持體動(dòng)脈血壓，就會(huì)出現(xiàn)器官的灌注不足，甚至引起心肌壞死、血壓下降及整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的衰竭而喪失生命。病理和病理生理心包積液為壁層心包受損的反應(yīng)，當(dāng)心包腔有一定液護(hù)理評(píng)估（一）健康史近期內(nèi)是否患過(guò)病毒性心肌炎及目前有否合并尿毒癥和腫瘤。家族中及本人有無(wú)結(jié)核病史，若有是否已治愈，并要了解其治療情況。是否有高血壓史，有否被診斷為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。短時(shí)間內(nèi)是否接受有創(chuàng)性的心臟導(dǎo)管檢查、治療及心臟手術(shù)。有沒(méi)有心臟的外傷。護(hù)理評(píng)估（一）健康史護(hù)理評(píng)估（二）臨床表現(xiàn)除原發(fā)性疾病的癥狀外，心包積液（氣、血）的臨床表現(xiàn)取決于積液（氣、血）的量及其增長(zhǎng)的速度。1.癥狀輕者可無(wú)癥狀，偶爾可有持續(xù)性的胸部壓迫性鈍痛或壓迫感。當(dāng)積液（氣、血）超過(guò)300ml時(shí)，可因鄰近組織機(jī)械性受壓而產(chǎn)生癥狀，如：心前區(qū)悶痛不適、勞力性的呼吸困難、吞咽困難、咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞、呃逆、惡心及腹脹感。不伴有心包腔壓力明顯升高的大量心包積液者，可不出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)及血壓的異常。在急性心臟壓塞時(shí)，病人可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、靜脈壓的升高，病人表現(xiàn)為煩躁不安、甚至出現(xiàn)昏迷和休克。亞急性心臟壓塞時(shí)，病人的呼吸困難為進(jìn)行性的，也可出現(xiàn)心前區(qū)不適和心前區(qū)悶痛并伴有乏力。護(hù)理評(píng)估（二）臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估（二）臨床表現(xiàn)2.體征心包積液（氣、血）的體征也視其量的多少而定。沒(méi)有導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力升高的少量心包積液可不出現(xiàn)特殊的體征。當(dāng)心包腔內(nèi)有大量的液體時(shí)，積液的存在使心音變得遙遠(yuǎn)，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱甚至消失或出現(xiàn)奇脈。約50%的病人可聞及心包摩擦音。亞急性心臟壓塞時(shí)，病人常取前俯坐位、頸靜脈怒張、心臟向兩側(cè)擴(kuò)大、相對(duì)濁音界消失。護(hù)理評(píng)估（二）臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查1.胸部X線檢查心包積液量較少時(shí)，心影可以是正常的。但當(dāng)積液量超過(guò)250ml時(shí)，心影可向兩側(cè)擴(kuò)大，一部分病人的心影呈球形或燒瓶，包裹性心包積液可呈囊狀表現(xiàn)。當(dāng)心膈角變鈍、肺野清晰時(shí)，提示同時(shí)伴有胸腔積液的存在。2.心電圖心電圖表現(xiàn)為非特異性的QRS波群低電壓和T波低平，在大量心包積液和心臟壓塞時(shí)，可以見(jiàn)到P波、QRS及T波的電交替現(xiàn)象。3.超聲心動(dòng)圖這是到目前為止能夠比較精確而又最快速地對(duì)心包積液作出診斷的技術(shù)。它甚至可以檢查出無(wú)癥狀人群中存在少量心包積液的病人，還可以對(duì)心包積液的量做出估計(jì)?？梢?jiàn)到液性暗區(qū)，積液量較少時(shí)，液性暗區(qū)可僅局限于心臟的后方；當(dāng)積液量較多時(shí)，液性暗區(qū)可至整個(gè)心臟；大量積液時(shí)，由于心臟向后方下沉，此時(shí)心臟前方的液體較后方多，還可見(jiàn)心臟在包裹內(nèi)過(guò)度擺動(dòng)。若病人出現(xiàn)急性心臟壓塞，可見(jiàn)到右室游離前壁塌陷、左心房塌陷，并可見(jiàn)到二尖瓣和三尖瓣的血流隨病人的呼吸有周期性變化。護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查4.CTCT對(duì)心包積液的診斷、定量及定性的敏感性均優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，它可以檢出心包腔內(nèi)超過(guò)50ml的液體。5.磁共振檢查它不僅可以對(duì)心包腔內(nèi)的液體的性質(zhì)及確定的部位做出判斷，還可以觀察到是否有鈣化和纖維化。但急性病人做CT及MRI不如超聲心動(dòng)圖那樣方便，因此，應(yīng)用不如超聲心動(dòng)圖廣泛。6.心包穿刺術(shù)可以協(xié)助診斷心包積液的性質(zhì)，幫助病人緩解癥狀。護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查護(hù)理計(jì)劃1.病情觀察重點(diǎn)是觀察病人的胸痛及呼吸困難的情況。如病人的胸痛及呼吸困難有所加重，說(shuō)明病人的心包積液（氣）有所增加，提示病情加重。如果病人出現(xiàn)血壓下降伴大汗、煩躁不安則提示心臟壓塞，應(yīng)密切注意病情變化。護(hù)理計(jì)劃1.病情觀察護(hù)理計(jì)劃2.治療護(hù)理祛除病因積極治療引起心包積液的原發(fā)病。發(fā)生急性心臟壓塞時(shí)應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)或心包切開(kāi)術(shù)，并可以靜脈滴注右旋糖酐、生理鹽水及補(bǔ)充血漿或全血，用此來(lái)延緩心臟的受壓和萎陷以挽救病人的生命。對(duì)已經(jīng)發(fā)生了心臟壓塞的病人，除了迅速配合醫(yī)師進(jìn)行搶救外，還應(yīng)顧及病人的心理狀態(tài)，若有能力應(yīng)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行心理指導(dǎo)，以減輕病人的恐懼感。在急性心臟壓塞的救治中，最好能實(shí)行動(dòng)脈內(nèi)血壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)