一例發(fā)熱病人的護(hù)理查房

一例發(fā)熱病人的護(hù)理查房江蘇省中醫(yī)院感染科張潔2012年11月本次查房目的發(fā)熱的護(hù)理褥瘡的護(hù)理病情介紹1、一般資料：北2病區(qū)35床，馮建，男，43歲，自由職業(yè)。2、主訴：因“反復(fù)發(fā)熱4天”于2012-10-27-11：00由急診擬“發(fā)熱（邪毒內(nèi)襲）”“發(fā)熱待查：呼吸道感染？褥瘡感染”收住入院，平車(chē)推入病區(qū)。病情介紹3、現(xiàn)病史：患者4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱時(shí)無(wú)明顯寒戰(zhàn)，無(wú)汗出，體溫最高40.5℃，予“頭孢吡肟、熱毒寧、喜炎平”的等對(duì)癥治療，效果欠佳。入院時(shí)患者神志不清，煩躁，發(fā)熱不顯，咳嗽、痰難咳出，喉中時(shí)有痰鳴，進(jìn)食量少，大便未解，小便失禁。病情介紹4、既往史：2003年發(fā)現(xiàn)“丙型肝炎”，未予定期復(fù)查及正規(guī)治療。5、個(gè)人史：預(yù)防接種隨社會(huì)，出生生長(zhǎng)于南京，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史；平時(shí)吸煙，1包半/日，飲紅酒約50g/日，有吸毒史10余年，未曾戒斷，目前口服“美沙酮”每日一次。病情介紹6、過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。7、婚育史：適齡婚育，育有一女，子女及配偶體健。8、家族史：否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史。病情介紹——體格檢查T(mén)：37.1℃P：110次/分R：18次/分BP：98/58mmHg

神志不清，體瘦，面色晦暗，全身皮膚、鞏膜無(wú)明顯黃染，肝頸靜脈回流征陰性。聽(tīng)診呼吸規(guī)整，呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。腹部平坦，腹肌緊張，左上腹壓痛明顯，反跳痛（+），腸鳴音不亢進(jìn)。肝脾未查，Murphy陰性。臀部有褥瘡，面積約30cm×30cm，有血性分泌物滲出。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉數(shù)。病情介紹——輔助檢查血常規(guī)：WBC:11.47×10^9/L，HB:108g/L，PLT：75×10^9/L，N%:91.2%，L%:4.7%；肝功能：AST/ALT：82/44U/L，TBil/DBil：32.3/21.24umol/L，A/G：26.3/42.3g/L，AKP：194U/L；腎功能：血鉀：3.31mmol/L。病情介紹——入院治療1.I級(jí)護(hù)理，低脂飲食，陪客一人，吸氧，臥氣墊床，記24小時(shí)尿量，心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)。2.完善檢查，予入院常規(guī)檢查，急查血常規(guī)、腎功能、心

肌酶系列、凝血六項(xiàng)、血型、輸血前篩查，查生化一、

TM六項(xiàng)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、咽拭子等檢查評(píng)估病情。3.予頭孢他啶抗感染，多稀磷酯酰膽堿保護(hù)肝細(xì)胞膜，予氨溴索化痰，糖鹽水+脂溶性水溶性維生素營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。4.交代家屬，患者感染嚴(yán)重，病情重，下達(dá)書(shū)面病重通知。社會(huì)情況

醫(yī)?；颊?，經(jīng)濟(jì)條件一般，

家庭成員欠和睦。入院護(hù)理診斷1、體溫過(guò)高——與呼吸道感染有關(guān)2、低效型呼吸形態(tài)——與肺部感染有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與厭食，高熱有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力——與臥床休息、缺乏能量、呼吸功能改變有關(guān)。5、潛在的并發(fā)癥——感染性休克護(hù)理措施按感染科一般護(hù)理常規(guī)。保證病室安靜、空氣清新。密切觀察神志、生命體征、呼吸情況并做好記錄。觀察患者的體溫變化，做好發(fā)熱護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者體溫，遵醫(yī)囑及時(shí)留取相關(guān)標(biāo)本并給予物理或藥物降溫，熱退時(shí)避免當(dāng)風(fēng)受涼。觀察患者咳嗽、咳痰，如無(wú)力咳嗽及咳痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入、吸痰必要時(shí)。重視基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，防止并發(fā)癥。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。護(hù)理措施

7.患者以臥床休息為主，觀察褥瘡的創(chuàng)面變化，予以適時(shí)清創(chuàng)及換藥。8.遵醫(yī)囑飲食以高熱量、高維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，進(jìn)食避免辛辣、油膩、生冷、煎炸、刺激性或硬固食物，少量多餐，如不能經(jīng)口進(jìn)食，必要時(shí)遵醫(yī)囑予留置胃管。9.保持床單元清潔、平整，皮膚清潔干燥，必要時(shí)予保護(hù)性措施，如使用尿套、遵醫(yī)囑予留置尿管。10.觀察利尿劑使用效果和不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)尿量，并做好記錄。11.加強(qiáng)情志護(hù)理，做好臨終關(guān)懷。入院后病情

患者自10月28日晨7時(shí)起，體溫升高，峰值為40.3℃，并伴有抽搐、呼吸急促、神志不清，褥瘡分泌物培養(yǎng)示：革蘭氏陰性球菌感染。自10月30日呼吸急促加重，氣喘明顯，血氧飽和度下降，仍持續(xù)高熱、伴有抽搐，血鉀偏高，尿量少，診斷明確，為敗血癥、呼吸衰竭、考慮腎功能衰竭、感染性休克的存在。于10月31日下午血氧飽和度進(jìn)一步下降至69%,于晚間19時(shí)40分嘔吐棕紅色粘液約50ml，之后血氧飽和度下降迅速，至測(cè)不出，經(jīng)尼可剎米及腎上腺素、多巴胺等使用后，患者生命體征未見(jiàn)恢復(fù)跡象，于19時(shí)45分床邊心電圖呈直線。相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)發(fā)熱及其護(hù)理褥瘡及其護(hù)理

發(fā)熱定義發(fā)熱（Fever）：是指在致熱源作用下或體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙使體溫升高超過(guò)正常范圍的癥狀。（產(chǎn)熱增多或散熱減少）體溫≥37.5℃（以口溫為準(zhǔn)）發(fā)熱本身不是疾病，是許多疾病的一種共同表現(xiàn)。體溫升高時(shí)常伴有寒戰(zhàn)、皮溫不均、心率和呼吸加快、以及各組織器官機(jī)能和物質(zhì)代謝的異常變化。分類(lèi)——發(fā)熱程度低熱：37.5℃～

38℃，多見(jiàn)于活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱；低熱持續(xù)2周以上，則可稱(chēng)之為長(zhǎng)期低熱中等熱：38.1℃～39℃，多見(jiàn)于急性感染高熱：39.1℃～41℃，見(jiàn)急性感染；高熱持續(xù)2周以上者，即為長(zhǎng)期高熱過(guò)高熱：＞41℃，如中暑。分類(lèi)——常見(jiàn)熱型1、稽留熱：體溫高達(dá)39℃以上。波動(dòng)幅度＜1℃。見(jiàn)于傷寒、肺炎。2、間歇熱：體溫驟升至39℃以上，而后降至正常以下，經(jīng)一個(gè)間歇后，再規(guī)律地交叉出現(xiàn)，見(jiàn)瘧疾。3、弛張熱：體溫在39℃以上，波動(dòng)幅度大于2～3℃。而最低溫度始終高于正常。見(jiàn)敗血癥。4、不規(guī)則熱：一日間體溫變化極不規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定。見(jiàn)于流感、腫瘤病人發(fā)熱。

稽留熱間歇熱弛張熱不規(guī)則熱發(fā)熱的分期1.體溫上升：其特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱，皮膚血管收縮，汗腺分泌減少，皮膚溫度降低，病人表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥，無(wú)汗和畏寒，有時(shí)伴畏寒、顫抖。2.高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫持續(xù)在較高狀態(tài)，因皮膚血管開(kāi)始擴(kuò)張，體表血流量增加。病人表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸和脈搏、心率加快。3.退熱期：其特點(diǎn)是散熱增加而產(chǎn)熱降至正常水平，體溫趨于正常。此期皮膚血管進(jìn)一步擴(kuò)張，皮膚溫度增高，引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。

發(fā)熱原因一、感染性發(fā)熱（1）病毒性感染犬瘟熱、犬細(xì)小病毒病、犬副流感病毒感染、貓泛白細(xì)胞減少癥、貓冠狀病毒感染、貓病毒性鼻氣管炎等。（2）立克次氏體感染貓急性血巴爾通氏體病、附紅細(xì)胞體病等。（3）寄生蟲(chóng)感染弓形蟲(chóng)病、犬巴貝斯焦蟲(chóng)病、急性血吸蟲(chóng)病等。（4）螺旋體感染鉤端螺旋體病、犬萊姆病等。（5）細(xì)菌性感染急性敗血癥、細(xì)菌性肺炎、急性腎盂腎炎、急性菌痢、化膿性腦脊髓膜炎等。（6）衣原體感染貓衣原體病等。（7）真菌感染隱球菌感染、念珠菌感染等。（8）混合感染有兩種或兩種以上致病微生物引起的感染，如細(xì)菌與病毒、寄生蟲(chóng)與細(xì)菌等。發(fā)熱原因二、非感染性發(fā)熱（1）組織損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、無(wú)菌性壞死、燒傷、放射、化學(xué)性炎癥等。（2）惡性腫瘤

白血病、淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、肉瘤等。（3）變態(tài)反應(yīng)與過(guò)敏性疾病藥物熱、輸血和輸液反應(yīng)、血清病、注射異體蛋白等。（4）內(nèi)分泌代謝性疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、血卟啉病、重度脫水等。

（5）中樞神經(jīng)性疾病腦外傷、腦震蕩、顱骨骨折、腦出血、顱內(nèi)壓升高等。（6）散熱障礙外界氣溫過(guò)高或濕度過(guò)大時(shí)，可使機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生障礙，或由于廣泛性皮炎和廣泛性瘢痕組織增生影響散熱而形成發(fā)熱。發(fā)熱治療

物理降溫：冰枕(冰槽、冰帽)、酒精擦浴、溫水擦浴、冰冷敷、灌腸、降溫毯退熱藥：肌肉、靜脈、口服、外貼退燒貼、肛塞退熱藥體溫測(cè)量1.根據(jù)病情選擇測(cè)溫部位。2.檢查體溫計(jì)完好性及水銀柱是否在35°C以下。3.向病人解釋以取得合作。4.口腔測(cè)溫：口表水銀端置于病人舌下部位，閉口3分鐘，取出。5.直腸測(cè)溫：肛表用油劑潤(rùn)滑，水銀端插入肛門(mén)3-4cm，3分鐘取出。6.腋下測(cè)溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計(jì)水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，10分鐘取出。7.檢視體溫計(jì)讀數(shù)，記錄。8.將水銀柱甩至35°C以下，放回消毒液容器中。體溫測(cè)量注意事項(xiàng)

1.精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難者，不可自口腔測(cè)溫。進(jìn)食、吸煙、面頰部做熱冷敷者，應(yīng)推遲30分鐘后，方可測(cè)口腔溫度。2.腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)、心肌梗死及某些心臟病病人(刺激肛門(mén)后，迷走神經(jīng)興奮，會(huì)引起心律不齊﹚不可由直腸測(cè)溫。坐浴或灌腸后需待30分鐘后，方可測(cè)直腸溫度。3.對(duì)極度消瘦的病人，不適用腋下測(cè)溫。沐浴后需待20分鐘后再測(cè)腋下溫度。4.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符合時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)測(cè)量另一部位對(duì)照，以使得到更為準(zhǔn)確的體溫?cái)?shù)值。5.為嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作病人測(cè)溫時(shí)，護(hù)士須守候在旁或用于托扶體溫計(jì)以免發(fā)生意外。6.甩表時(shí)用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。7.如病人不慎咬碎體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。病情允許者可服用纖維豐富的食物促使汞排泄。8.肛門(mén)、腋表、口表分別清潔消毒。常規(guī)護(hù)理（一）酌情減少活動(dòng)。高熱絕對(duì)臥床，因高熱時(shí)，新陳代謝率增快，消耗過(guò)多，進(jìn)食少，體弱，要保證休息環(huán)境安靜、溫度適宜、空氣流通。（二）疑為傳染病者，應(yīng)先行隔離，以防交叉感染。（三）入院后盡早留取大、小便標(biāo)本及血培養(yǎng)送檢。（四）飲食：給予高熱量、高維生素、可消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)病人每日飲水3000ml以上；對(duì)不能進(jìn)食可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂；昏迷病人給予鼻飼流質(zhì)飲食。（五）測(cè)量T、P、R：一般為3-4次/日，≥38.5每4小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常后可改可為每日測(cè)量1-2次。（六）體溫達(dá)38℃以上時(shí)行頭部冷敷，體溫達(dá)39℃時(shí)給予物理降溫，行溫水或酒精擦浴，降溫后30分鐘測(cè)量并記錄于體溫單上。（七）體溫驟退者，注意保暖，防出汗過(guò)多而導(dǎo)致虛脫。（八）口腔護(hù)理：因發(fā)熱致唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，口內(nèi)食物殘?jiān)装l(fā)酵致口腔潰瘍。故對(duì)不能進(jìn)食或昏迷病人行口腔護(hù)理日三次。（九）皮膚護(hù)理：對(duì)出汗較多的病人應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防褥瘡發(fā)生。（十）高熱出現(xiàn)譫亡，應(yīng)及時(shí)用床檔防墜床，出現(xiàn)昏迷時(shí)，按昏迷病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。分期護(hù)理體溫上升：此期應(yīng)注意給病人保暖，加蓋被子，同時(shí)給服熱飲料，而使肌肉劇烈活動(dòng)產(chǎn)生的熱量減少，使體溫升高幅度減少，從而縮短畏寒、顫抖的時(shí)間。

高熱持續(xù)期：此時(shí)應(yīng)給病人退熱,補(bǔ)充水分,并密切觀察體溫變化。

退熱期：應(yīng)更換汗?jié)竦囊路?、被單、適當(dāng)減少病人的蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。要點(diǎn)護(hù)理降溫灌腸：可用28~32°C溫水或4°C等滲鹽水，保留15-30分鐘。要點(diǎn)護(hù)理冰袋使用：裝冰塊于冰袋內(nèi)約2/3，可放在病人前額、頭頂部及側(cè)面、頸部、腋下、腹股溝等血管豐富的部位。注意：

1.局部勿凍傷。2.及時(shí)補(bǔ)充袋內(nèi)冰塊。注意隨時(shí)觀察冰袋有無(wú)漏水。3.保持冰袋放置部位正確。4.冰袋壓力不宜太大，以免阻礙血液循環(huán)。5.如為降溫，冰袋使用后30分鐘需測(cè)體溫，作好記錄。當(dāng)體溫降至38℃以下時(shí)，可取下冰袋。6.聚乙烯醇冰袋的使用存放于冰箱中，需要時(shí)可取用，降溫效果達(dá)到2小時(shí)左右，用后進(jìn)行消毒，再置于冰箱中4小時(shí)，可重復(fù)使用。要點(diǎn)護(hù)理酒精擦?。褐委熗牖蛎媾鑳?nèi)盛25%~30%酒精300~500ml，溫度約30℃。注意：1.擦浴過(guò)程中，觀察病人情況，發(fā)現(xiàn)病人有寒戰(zhàn)、面色蒼白，脈搏及呼吸異常時(shí)，應(yīng)停止進(jìn)行并通知醫(yī)師。2.在腋窩、肘部、腹股溝、腘窩等大血管豐富的地方，要使?jié)衩硗Ａ舻臅r(shí)間長(zhǎng)一些，促使熱蒸發(fā)。擦浴時(shí)，不用按摩方式，因按摩方式易生熱。3.禁擦胸前區(qū)、腹部、后頸部、足心。擦拭腋下、掌心、腹股溝、腘窩等部位用力可略大，時(shí)間可稍長(zhǎng)，有利降溫。4.時(shí)間一般不超過(guò)20分。

溫水擦浴

：擦浴水溫為27~37℃，冷水擦浴水溫4℃。還可根據(jù)病人體溫，配制較病人體溫低2

℃左右的水進(jìn)行擦浴。這樣可以防止因水溫過(guò)低引起病人皮膚毛細(xì)血管收縮，誘發(fā)病人發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)。同時(shí)可在較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)體表散熱起到促成作用。

操作方法和注意事項(xiàng)與酒精擦浴相同。這是怎么了？壓瘡一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。二、壓瘡的影響因素內(nèi)在因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡的危險(xiǎn)因素---1.壓力Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周?chē)?。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性。壓瘡的危險(xiǎn)因素---2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。壓瘡的危險(xiǎn)因素---3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。壓瘡的三力作用損傷深層的皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害壓瘡的危險(xiǎn)因素---4.潮濕Reuler等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。三、壓瘡的好發(fā)部位枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟耳郭、肩峰、肋骨、髖部、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝面頰、耳郭、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部及足趾四、壓瘡的分期為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧,小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張,局部充血,皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。如繼續(xù)受壓,酸性代謝產(chǎn)物增多，血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開(kāi)始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時(shí)處理，短時(shí)間內(nèi)尚能自愈，但不主張局部用熱，因加熱可使細(xì)胞新陳代謝增加，反而使組織缺氧，促使病情加重。紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。

為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素：人體抵抗力下降

壓瘡病人因低蛋白血癥、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良及原發(fā)疾病的存在，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能明顯下降。瘡面處理不當(dāng)

較深的壓瘡，引流一旦不暢，壞死組織存留，細(xì)菌大量繁殖可引起急性炎癥、局部膿腫、蜂窩織炎等，大量的細(xì)菌繁殖進(jìn)入血液循環(huán)而導(dǎo)致全身感染。伴有骨感染瘡向深部發(fā)展，可波及鄰近骨組織，一旦骨組織有炎癥，細(xì)菌較易進(jìn)入血液循環(huán)而波及全身。細(xì)菌的耐藥性

長(zhǎng)期不愈的壓瘡病人，在治療上往往有反復(fù)，應(yīng)用的抗生素較多，瘡面細(xì)菌大多具有耐藥性，細(xì)菌毒力相對(duì)較強(qiáng)，對(duì)抗生素治療不敏感，使臨床控制感染較難，易引起全身感染。1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。發(fā)生壓瘡的后果：壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要壓瘡護(hù)理減緩壓力---應(yīng)用各種減壓方法及設(shè)備1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓和摩擦每2h為病人翻身拍背1次，對(duì)于水腫、感覺(jué)麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方法預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成30度時(shí)，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動(dòng)，能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；避免損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動(dòng)。

2、電動(dòng)防壓瘡氣墊床

通過(guò)交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時(shí)間。

3、防壓瘡涼液墊

使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動(dòng)，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統(tǒng)用于預(yù)防壓瘡的烤燈現(xiàn)已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發(fā)性。

壓瘡護(hù)理壓瘡重在預(yù)防

對(duì)能輕微活動(dòng)的危重病人，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)有效深呼吸，增加身心舒適感；指導(dǎo)并協(xié)助雙上肢主動(dòng)旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動(dòng)；協(xié)助下肢被動(dòng)活動(dòng)

髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)，開(kāi)始動(dòng)作應(yīng)緩慢放松，每次二十分鐘。環(huán)境管理

病室每日通風(fēng)，減少人員流動(dòng)，地面、桌面用消毒液拭擦。飲食護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機(jī)率，延遲創(chuàng)面愈合及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

壓瘡護(hù)理皮膚的護(hù)理保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑。全面檢查皮膚。在早晨及晚上睡覺(jué)前檢查皮膚。用手的背面來(lái)感覺(jué)柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩。當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗。沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂。預(yù)防皮膚過(guò)分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品。按摩的誤區(qū)

在壓瘡護(hù)理活動(dòng)中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，

未經(jīng)按摩的組織卻無(wú)撕裂現(xiàn)象。

壓瘡護(hù)理

病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化并準(zhǔn)確記錄，每次換藥時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估以制訂和修改計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)責(zé)任心

護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，提高對(duì)壓瘡危害性的認(rèn)識(shí)，減少由于護(hù)理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護(hù)理工作的重點(diǎn)在于及時(shí)識(shí)別高危因素，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。心理護(hù)理

對(duì)病人同情、理解和關(guān)心，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護(hù)理。加強(qiáng)護(hù)士的心理品質(zhì)修養(yǎng)，注意心理護(hù)理中的“負(fù)反饋”現(xiàn)象。

--瘡面的處理和保護(hù)1.先檢測(cè)潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進(jìn)行清創(chuàng)，用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進(jìn)愈合。2.對(duì)未破的水泡，消毒后用無(wú)菌紗布保護(hù)；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無(wú)菌紗布保護(hù)。對(duì)創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。3.滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理對(duì)膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合的缺點(diǎn)。

--瘡面的處理和保護(hù)4

.創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護(hù)理

先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無(wú)菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟(jì)均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。

5.創(chuàng)面應(yīng)用氧療

用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過(guò)一小孔向袋內(nèi)輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶?jī)?nèi)放75%乙醇，使氧氣通過(guò)濕化瓶時(shí)帶出一部分乙醇，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。

--瘡面的處理和保護(hù)6.嬰兒護(hù)臀霜配合保鮮膜使用

大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過(guò)一般的結(jié)痂過(guò)程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤(rùn)療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護(hù)臀霜可以造成一種濕潤(rùn)環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個(gè)密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕液體和細(xì)菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕潤(rùn)環(huán)境。同時(shí)，壓瘡傷口的濕潤(rùn)環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在更換保鮮膜時(shí)不會(huì)損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會(huì)減輕。

7.凡士林

可減少皮膚的摩擦，起保護(hù)膜的作用，對(duì)皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機(jī)會(huì)；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。

--壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用1.壓瘡傷口濕敷

1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快；減少炎癥反應(yīng)及痂皮形成；降低感染的危險(xiǎn)；減輕疼痛。

2.雞蛋內(nèi)膜覆蓋清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng)面1厘米。

3.碘伏

是新一代廣譜、高效、無(wú)毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進(jìn)創(chuàng)面干燥、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)作用，對(duì)粘膜無(wú)刺激，無(wú)腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護(hù)膜，保護(hù)創(chuàng)面及周?chē)つw，防止細(xì)菌直接進(jìn)入創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

4.傷口有感染時(shí)，周?chē)霈F(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細(xì)胞升高，可做傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，按醫(yī)囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。

--壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用5.胰島素聯(lián)合654-2治療壓瘡

胰島素可增加葡萄糖的利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮(zhèn)痛作用；濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創(chuàng)面后，可以改善局部循環(huán)，促進(jìn)傷口組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，減輕疼痛，加快組織生長(zhǎng)，縮短壓瘡愈合的時(shí)間。

6.胰島素聯(lián)合苯妥