第五章++麻醉病人的護(hù)理

外科護(hù)理第五章麻醉病人的護(hù)理安徽人口職業(yè)學(xué)院王敘德1.掌握麻醉前的常規(guī)準(zhǔn)備工作，以及局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉并發(fā)癥的主要表現(xiàn)、預(yù)防及護(hù)理措施2.熟悉各種麻醉方式3.了解麻醉常用藥品4.學(xué)會(huì)對(duì)術(shù)前病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)麻醉病人進(jìn)行整體護(hù)理5.具有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力學(xué)習(xí)目標(biāo)

重點(diǎn)：1.麻醉前的常規(guī)準(zhǔn)備工作2.局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉并發(fā)癥的主要表現(xiàn)、預(yù)

防及護(hù)理措施難點(diǎn)：1.麻醉常用藥品的特性2.全麻并發(fā)癥的防治及護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)第一節(jié)

概述第二節(jié)麻醉前的護(hù)理第三節(jié)局部麻醉病人的護(hù)理第四節(jié)椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理第五節(jié)全身麻醉病人的護(hù)理第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理目錄一、麻醉的概念麻醉是指應(yīng)用藥物或其他方法，消除病人在手術(shù)時(shí)的疼痛理想的麻醉要符合以下三個(gè)條件：①病人手術(shù)時(shí)無(wú)痛②保障病人生命安全③適度肌肉松弛第一節(jié)

概述

1.全身麻醉

吸入麻醉、靜脈麻醉2.局部麻醉

表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉3.椎管內(nèi)麻醉

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉、硬膜外間隙阻滯麻醉、腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合麻醉

廣義的局部麻醉包括椎管內(nèi)麻醉第一節(jié)

概述二、麻醉的分類一、麻醉前病情評(píng)估（一）健康史1.既往健康狀況、焦慮程度2.既往麻醉史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史、吸煙及飲酒史3.是否使用抗高血壓藥、降血糖藥、激素類藥、鎮(zhèn)靜藥，以及使用時(shí)間和劑量第二節(jié)

麻醉前的護(hù)理1．生命體征2．病人的營(yíng)養(yǎng)狀況3．心、肺、肝、腎和腦等重要臟器功能情況4．水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況5．脊柱是否有畸形，活動(dòng)是否受限6．牙齒有無(wú)松動(dòng)、缺損，有無(wú)義齒7．手術(shù)部位及麻醉穿刺部位有無(wú)感染及破損第二節(jié)

麻醉前的護(hù)理（二）身體狀況（三）輔助檢查

1．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等2．心電圖、胸部X線檢查（四）心理-社會(huì)狀況第二節(jié)

麻醉前的護(hù)理分級(jí)*標(biāo)準(zhǔn)麻醉和手術(shù)耐受情況死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常耐受力良好，風(fēng)險(xiǎn)性較小0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度其他臟器疾病并存，功能代償健全耐受力良好，風(fēng)險(xiǎn)性較小0.27~0.40Ⅲ并存疾病較重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常活動(dòng)耐受能力減弱，風(fēng)險(xiǎn)性較大，如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚能耐受麻醉1.82~4.30Ⅳ并存疾病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅風(fēng)險(xiǎn)性很大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍術(shù)期的死亡率仍很高7.80~23.0Ⅴ無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)9.40~50.7Ⅵ確認(rèn)為腦死亡，其器官擬用于移植手術(shù)供體

*急癥病例在相應(yīng)ASA分級(jí)后加注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和圍術(shù)期死亡率第二節(jié)

麻醉前的護(hù)理（一）病人準(zhǔn)備1．身體準(zhǔn)備

血紅蛋白≥80g/L，血漿清蛋白≥30g/L

高血壓：收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于100mmHg

糖尿?。嚎崭寡遣桓哂?.3mmol/L,尿糖低于（++），

尿酮體陰性

吸煙者：停止吸煙兩周第二節(jié)

麻醉前的護(hù)理二、麻醉前準(zhǔn)備2．胃腸道準(zhǔn)備

成人：麻醉前禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)

嬰幼兒：麻醉前禁食（奶）4～8小時(shí)，禁飲水2～3小時(shí)

急癥手術(shù)：可插胃管或催吐排空胃

立刻全麻時(shí)：胃內(nèi)容物多者應(yīng)清醒時(shí)行氣管內(nèi)插管3．心理準(zhǔn)備第二節(jié)

麻醉前的護(hù)理（二）麻醉物品的準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備：麻醉藥、急救藥器械準(zhǔn)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、供氧設(shè)備、吸引器、

麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀第二節(jié)

麻醉前的護(hù)理（一）麻醉前用藥目的1．穩(wěn)定病人情緒，消除緊張、焦慮和恐懼的情緒2．抑制唾液腺和呼吸道分泌，保持呼吸道通暢3．減少麻醉藥的不良反應(yīng)，消除不良的神經(jīng)反射，特別是迷走神經(jīng)反射4．提高痛閾，增強(qiáng)麻醉藥鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥量第二節(jié)

麻醉前的護(hù)理三、麻醉前用藥藥物類型藥名作用用法和用量（成人）抗膽堿藥阿托品抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.01~0.02mg/kg東莨菪堿肌注0.2~0.6mg催眠藥苯巴比妥鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮肌注0.1~0.2g鎮(zhèn)靜安定藥地西泮鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥肌注5~10mg咪達(dá)唑侖肌注0.04~0.08mg/kg鎮(zhèn)痛藥嗎啡鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg

哌替啶

肌注1mg/kg

第二節(jié)

麻醉前的護(hù)理常用麻醉前用藥一、常用局麻藥物1.酯類

普魯卡因、丁卡因

（其代謝產(chǎn)物可成為半抗原，能引起過(guò)敏反應(yīng)）2.酰胺類

利多卡因、布比卡因、羅哌卡因第三節(jié)

局部麻醉病人的護(hù)理1．表面麻醉方法：噴霧、滴入、灌注和涂敷2．局部浸潤(rùn)麻醉方法：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)最常用的藥物是普魯卡因成人一次限量為1000mg二、常用局麻方法第三節(jié)

局部麻醉病人的護(hù)理方法：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥3．區(qū)域阻滯麻醉4．神經(jīng)阻滯麻醉方法：在手術(shù)區(qū)四周及基底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)內(nèi)的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)。

主要用于體表良性腫塊切除術(shù)頸叢神經(jīng)阻滯第三節(jié)

局部麻醉病人的護(hù)理三、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1．焦慮與恐懼2．潛在并發(fā)癥

局麻藥毒性反應(yīng)

過(guò)敏反應(yīng)第三節(jié)

局部麻醉病人的護(hù)理四、護(hù)理措施1．局麻藥的毒性反應(yīng)

總量超過(guò)機(jī)體的耐力引起的中毒癥狀（1）臨床表現(xiàn)輕度中毒：眩暈、多語(yǔ)、嗜睡、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等重度中毒：意識(shí)喪失、抽搐、驚厥、呼吸困難和缺氧、血壓下降、心律失常，甚至呼吸和心搏停止而死亡第三節(jié)

局部麻醉病人的護(hù)理①藥物用量過(guò)大、濃度過(guò)高②藥物誤注入血管③局部血運(yùn)豐富④病人耐受力降低⑤藥物間相互作用①限量用藥

②注藥前回抽，無(wú)回血時(shí)方可注藥③局麻藥中加適量腎上腺素④麻醉前應(yīng)用地西泮或巴比妥類類藥物（2）毒性反應(yīng)的常見(jiàn)原因（3）毒性反應(yīng)的預(yù)防

第三節(jié)

局部麻醉病人的護(hù)理（4）急救處理①立即停止使用麻藥②呼吸和循環(huán)支持③抗掠厥

第三節(jié)

局部麻醉病人的護(hù)理2.過(guò)敏反應(yīng)

表現(xiàn)：皮膚黏膜水腫、蕁麻疹、哮喘、低血壓或休克預(yù)防：皮試（不可靠）處理：立即停止用藥；保持呼吸道通暢、吸氧；靜注腎上腺素；激素和抗組胺藥；

補(bǔ)充血容量；使用血管加壓藥

見(jiàn)于酯類局麻藥（普魯卡因、丁卡因）

第三節(jié)

局部麻醉病人的護(hù)理根據(jù)注藥部位不同分為：

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）

硬膜外間隙阻滯

腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理椎管內(nèi)麻醉穿刺示意圖一、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）

將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用（一）適應(yīng)證適應(yīng)于2～3小時(shí)以內(nèi)的臍平面以下的手術(shù)第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理1.常用藥物

普魯卡因、丁卡因、布比卡因2.穿刺操作體位→定位→消毒鋪巾→穿刺→確定在蛛網(wǎng)膜下隙（穿刺成功者拔出針芯見(jiàn)有腦脊液自針內(nèi)滴出）→注藥→拔針→蓋敷料→調(diào)節(jié)麻醉平面

脊椎穿刺的定位（二）常用藥物和麻醉方法第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理1．焦慮與恐懼2．潛在并發(fā)癥

血壓下降

心率減慢

呼吸抑制

惡心嘔吐

術(shù)后頭痛

尿潴留第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理（三）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.術(shù)中并發(fā)癥的護(hù)理（1）血壓下降、心率減慢：暫停手術(shù)刺激；快速靜脈輸液；靜脈注射麻黃堿。心率過(guò)緩者，靜脈注射阿托品（2）呼吸抑制：面罩吸氧或輔助呼吸；呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管和人工呼吸（3）惡心、嘔吐：麻醉前應(yīng)用阿托品；針對(duì)原因采取措施，如提升血壓、吸氧、暫停手術(shù)牽拉2.術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（1）頭痛：護(hù)理措施：術(shù)后去枕平臥6～8小時(shí)；平臥休息，使用鎮(zhèn)痛或安定類藥；嚴(yán)重者硬膜外隙注入生理鹽水或右旋糖酐15～30ml（2）尿潴留：下腹熱敷、針灸或誘導(dǎo)排尿；改變體位或下床排尿；留置導(dǎo)尿管（四）護(hù)理措施第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理硬脊膜外隙阻滯：是將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺(jué)和（或）運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，又稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉?？煞謫未畏ê瓦B續(xù)法兩種

臨床常用連續(xù)法二、硬脊膜外隙阻滯病人的護(hù)理脊神經(jīng)在體表的分布第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理（一）適應(yīng)證

最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部及下肢手術(shù)，還可用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)硬膜外隙插入導(dǎo)管硬膜外隙阻滯第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理1.常用藥物

利多卡因、丁卡因、布比卡因和、羅哌卡因2.操作步驟穿刺點(diǎn)選擇→消毒鋪巾→局麻→穿刺→（成功標(biāo)志：落空感、負(fù)壓即滴液吸入、氣泡壓縮試驗(yàn)、插管順利）→置入導(dǎo)管→注藥3.給藥穿刺置管成功后，先注入試驗(yàn)劑量3～5ml，觀察5～10分鐘，確證無(wú)腰麻現(xiàn)象，再根據(jù)試驗(yàn)劑量的效果追加劑量

第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理（二）常用藥物和麻醉方法（三）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1．焦慮與恐懼

與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉與手術(shù)

安全等有關(guān)2．潛在并發(fā)癥：全脊髓麻醉、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、

硬膜外膿腫第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理1.術(shù)中并發(fā)癥的護(hù)理（1）全脊髓麻醉：硬膜外隙阻滯最危險(xiǎn)的并發(fā)癥

原因：局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下隙護(hù)理措施：氣管內(nèi)插管行人工呼吸；加速輸液、麻黃素升壓；心搏驟停者作心肺腦復(fù)蘇術(shù)（2）血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐：（同腰麻）（3）局麻藥毒性反應(yīng)：吸氧，維持呼吸和循環(huán)功能，控制驚厥第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理（四）護(hù)理措施2.術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理（1）脊神經(jīng)根或脊髓損傷：對(duì)癥處理，數(shù)周或數(shù)月可治愈（2）硬膜外血腫：糾正凝血機(jī)制障礙，立即做好手術(shù)準(zhǔn)備（3）硬膜外膿腫：嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免從感染部位穿刺；應(yīng)用大劑量抗生素；做好手術(shù)準(zhǔn)備第四節(jié)

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）：是麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人的意識(shí)和痛覺(jué)暫時(shí)消失、肌肉松弛、反射抑制的麻醉方法適用于：全身各部位的手術(shù)全身麻醉分類：吸入麻醉、靜脈麻醉第五節(jié)

全身麻醉病人的護(hù)理（一）常用吸入麻醉藥1．氧化亞氮（N2O）2．恩氟烷（安氟醚）3．異氟烷（異氟醚）4．七氟烷（七氟醚）5．地氟烷（地氟醚）6．氟烷（二）常