急診醫(yī)學(xué)課件-6第六章-急性中毒

第六章急性中毒《急診醫(yī)學(xué)》第一節(jié)概述第六章急性中毒概述引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來(lái)源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動(dòng)植物定義：中毒（poisoning）是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命慢性中毒長(zhǎng)時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇急性中毒病因職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運(yùn)輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過量、自殺或謀害烏克蘭總統(tǒng)尤先科二惡英中毒毒物代謝毒物吸收呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳消化道：各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚排出乳汁排出

嚴(yán)重食物中毒2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒中毒機(jī)理局部的刺激腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活性干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合中毒機(jī)理1.局部的刺激腐蝕作用2.缺氧3.麻醉作用4.抑制酶的活性5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能6.受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合詢問中毒病史詢問毒物接觸史：毒物種類如何中毒中毒時(shí)間和中毒量發(fā)病原因嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、精神狀況發(fā)病地點(diǎn)發(fā)病經(jīng)過病人職業(yè)既往病史和服藥情況家中藥品有無(wú)缺少詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來(lái)源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎眼部癥狀瞳孔改變瞳孔縮小瞳孔散大色視改變失明眼部器官損害神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀昏迷譫妄驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀異常呼吸氣味呼吸頻率改變呼吸增快呼吸減慢上呼吸道炎癥肺炎哮喘肺水腫等循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停休克泌尿系統(tǒng)癥狀尿色改變尿道炎癥狀急性腎功能不全臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)癥狀貧血白細(xì)胞減少出血發(fā)生白血病消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀肝大黃疸肝功異常臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血尿便常規(guī)血生化凝血血?dú)舛疚锓治龆ㄐ远繉?shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對(duì)器官損害的機(jī)能檢查急性中毒診斷中毒病人應(yīng)注意檢查神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）患者衣物有無(wú)藥（毒）漬、顏色和特殊氣味皮膚有無(wú)皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無(wú)改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染，視力有無(wú)減退或突然失明急性中毒診斷中毒病人注意檢查注意瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)注意呼吸速率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難，肺部有無(wú)羅音，呼氣有無(wú)特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無(wú)心律失常，以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無(wú)疼痛注意有無(wú)肌肉顫動(dòng)及痙攣1234有生命危險(xiǎn)

病情嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定

癥狀較輕無(wú)癥狀中毒時(shí)期評(píng)估中毒前期中毒期恢復(fù)期同種毒物中毒患者，入院時(shí)可能處于中毒不同時(shí)期急性中毒治療停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流、血漿置換特殊解毒藥的應(yīng)用對(duì)癥治療洗胃液選擇及注意事項(xiàng)洗胃液常見毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對(duì)硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等急性中毒治療中毒性腦水腫中毒性腎功能衰竭中毒性肺水腫急性中毒性肝炎對(duì)癥治療，幫助危重病人度過險(xiǎn)關(guān)脫水藥物、降溫和冬眠療法，腎上腺皮質(zhì)激素、高壓氧、保護(hù)腦細(xì)胞藥物等由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。解除血管痙攣，增加腎血流量必要時(shí)透析治法增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等急性中毒性肝炎：臥床休息，供足熱量，積極解毒和保肝治療第二節(jié)急性有機(jī)磷

殺蟲藥中毒第六章急性中毒——李樹生鄧躍林有機(jī)磷殺蟲藥分類劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)高毒類甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷有機(jī)磷殺蟲藥中毒發(fā)病機(jī)制乙酰膽堿信使生理功能乙酰膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥磷?；憠A酯酶堆積膽堿酯酶可分真性和假性膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶、丁酰膽堿酯酶神經(jīng)末梢恢復(fù)較快紅細(xì)胞的乙酰膽堿酯酶，紅細(xì)胞再生有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.急性中毒表現(xiàn)2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病3.中間型綜合征4.局部損害有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)M樣癥狀副交感神經(jīng)興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加煙堿樣表現(xiàn)N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷樂果和馬拉硫磷口服中毒“反跳”現(xiàn)象遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化有機(jī)磷殺蟲藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷是否中毒診斷中毒程度分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級(jí)有機(jī)磷殺蟲藥的治療迅速清除毒物特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品對(duì)癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過大，抑制膽堿酯酶活力對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷——敵敵畏及敵百蟲抗膽堿藥爭(zhēng)奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應(yīng)達(dá)到阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留抗膽堿藥長(zhǎng)效托寧(鹽酸戊乙奎醚)使用簡(jiǎn)便、安全、長(zhǎng)效和療效確實(shí)特異性強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)和毒副作用小輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量長(zhǎng)效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別有機(jī)磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停第三節(jié)氨基甲酸酯類、擬除蟲

菊酯類、有機(jī)氮類殺蟲藥中毒第六章急性中毒——李樹生鄧躍林概述

病因

因生產(chǎn)或使用不當(dāng)、自服或誤服使毒物進(jìn)入體內(nèi)發(fā)病機(jī)制氨基甲酸酯類殺蟲藥

毒理與有機(jī)磷殺蟲藥相似，可直接抑制乙酰膽堿酯酶。因其在體內(nèi)易水解失活，膽堿酯酶活性常于2～4小時(shí)后自行恢復(fù)擬除蟲菊酯類殺蟲藥

選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道“M”閘門的關(guān)閉，使除極化期延長(zhǎng)，引起感覺神經(jīng)反復(fù)放電，脊髓中間神經(jīng)及周圍神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮有機(jī)氮類殺蟲藥（殺蟲脒）

除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代謝產(chǎn)物的苯胺活性基團(tuán)還可使正常血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，導(dǎo)致缺氧、發(fā)紺和出血性膀胱炎診斷及和急診處理殺蟲藥類型診斷依據(jù)治療要點(diǎn)氨基甲酸酯類呋喃丹、西維因、葉蟬散、涕滅威接觸史臨床表現(xiàn)：M、N樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：全血膽堿酯酶活力降低清除毒物解毒療法：應(yīng)用阿托品，忌用膽堿酯酶復(fù)活劑擬除蟲菊酯類溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯接觸史臨床表現(xiàn)：四肢肌肉震顫、抽搐、角弓反張等清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療控制抽搐：地西泮、苯妥英鈉有機(jī)氮類殺蟲脒接觸史臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、意識(shí)障礙、出血性膀胱炎等實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血中高鐵血紅蛋白含量增加清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療治療高鐵血紅蛋白血癥：小劑量亞甲藍(lán)對(duì)癥治療

第四節(jié)急性滅鼠劑中毒第六章急性中毒——李樹生鄧躍林急性滅鼠劑中毒概述

滅鼠劑是指可殺死嚙齒類動(dòng)物的化合物

抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等其他，如無(wú)機(jī)化合物類（磷化鋅）等病因

誤食故意服毒或投毒生產(chǎn)加工急性滅鼠劑中毒發(fā)病機(jī)制溴鼠?。ù舐。└蓴_維生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺）拮抗γ-氨基丁酸（GABA）受體，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮氟乙酰胺（敵蚜胺）抑制烏頭酸酶，三羧酸循環(huán)受阻磷化鋅抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧急性滅鼠劑中毒的診斷及急診處理滅鼠劑診斷依據(jù)治療要點(diǎn)溴鼠隆接觸史臨床表現(xiàn)：廣泛出血實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；胃內(nèi)容物檢出溴鼠隆成分清除毒物特效措施：維生素K110～20mg靜注，每3～4小時(shí)一次，24小時(shí)總量120mg，療程一周輸新鮮全血毒鼠強(qiáng)接觸史臨床表現(xiàn)：陣攣性驚厥、癲癇大發(fā)作實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿及胃內(nèi)容物中檢出毒鼠強(qiáng)成分；心電圖有心肌損傷改變清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療保護(hù)心肌，禁用阿片類藥物抗驚厥治療：選用地西泮、苯巴比妥鈉、γ-羥基丁酸鈉、二巰丙磺鈉等藥物氟乙酰胺接觸史臨床表現(xiàn)：昏迷、抽搐、心臟損害、呼吸和循環(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿檸檬酸及酮體含量增高；胃內(nèi)容物檢出氟乙酰胺；心電圖有心肌損傷改變清除毒物：石灰水洗胃保護(hù)心肌，昏迷患者盡早行高壓氧治療特效解毒藥：乙酰胺2.5～5.0g肌注，每天3次，療程5～7天磷化鋅接觸史臨床表現(xiàn)：嘔吐物有特殊蒜臭味，驚厥、昏迷，上消化道出血實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血磷升高，血鈣降低；血、尿及胃內(nèi)容物中檢出磷化鋅及其代謝產(chǎn)物清除毒物：硫酸銅洗胃禁用牛奶、蛋清、油類或高脂食物對(duì)癥治療

第五節(jié)百草枯中毒第六章急性中毒——李樹生鄧躍林第五節(jié)百草枯中毒百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活20%百草枯溶液為綠色百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國(guó)報(bào)道中以口服中毒多見百草枯中毒患者常以肺的損害為特點(diǎn)百草枯中毒嚴(yán)重程度分型輕型中到重型暴發(fā)型攝入百草枯的量＜20mg/kg，無(wú)臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉攝入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭攝入百草枯量＞40mg/kg。1～4日內(nèi)死于多器官衰竭百草枯中毒處理阻止毒物繼續(xù)吸收加速毒物排泄防止肺纖維化對(duì)癥與支持療法百草枯無(wú)特效解毒劑，必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生第六節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒鎮(zhèn)靜催眠藥是指具有鎮(zhèn)靜、催眠作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可分為四類：苯二氮卓類地西泮、阿普唑侖等巴比妥類苯巴比妥、戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓類水合氯醛、格魯米特等吩噻嗪類（抗精神病藥）氯丙嗪、奮乃靜等評(píng)估清除解毒對(duì)癥急診處理鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急診處理評(píng)估和維護(hù)重要器官功能血液凈化治療氟馬西尼是苯二氮卓類特異性拮抗劑維持生命體征第