簡介、維護(hù)與并發(fā)癥1

三向瓣膜式PICC

臨床應(yīng)用經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter(picc)導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格末端開口或三向瓣膜式導(dǎo)管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)與其他CVADs相比，并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)降低中心靜脈通道材料—PICC評(píng)估程序—器材因素獨(dú)一無二的三向瓣膜式GroshongPICCGroshong

三向瓣膜的特點(diǎn)：負(fù)壓時(shí)，閥門向內(nèi)打開，可抽血正壓時(shí)，閥門向外打開，可輸液平衡時(shí)，閥門關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風(fēng)險(xiǎn)–傳統(tǒng)套管針–中線導(dǎo)管–PICC–CVC–輸液港

血管通道器材的種類外周靜脈器材

中心靜脈器材評(píng)估程序—器材因素

PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小 穿刺成功率高,有可視血管外周置管 感染率低（＜2%）留置時(shí)間長（數(shù)月至一年）穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高（＞7）短期留置急重癥、大手術(shù)測(cè)中心靜脈壓PICC與CVC比較為什么要使用PICC？藥物PH值——過酸或過堿，血管被化學(xué)藥物燒傷了，不可修復(fù)。高滲透壓——如脂肪乳或血液制品，使血管承受過大壓力。化學(xué)結(jié)構(gòu)——如補(bǔ)鉀，使血管收縮，輸鉀時(shí)會(huì)感到很疼。如甘露醇，對(duì)血管壁損傷特別大。日輸液量——大。治療時(shí)間——長（短：6個(gè)療程；長：………）。血管使用——血管使用時(shí)間最多為2個(gè)療程（對(duì)化療而言）。使用面積——僅手背處遠(yuǎn)端小血管。藥液在進(jìn)入體內(nèi)時(shí)首先刺激損傷小血管，再慢慢開始循環(huán)到大血管里。缺乏保護(hù)——首先缺乏保護(hù)血管的意識(shí)；再則缺乏保護(hù)血管的器材。

ADM滲出泰素帝外滲表阿霉素滲漏氨甲碟呤巴德多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死

從被動(dòng)治療

到主動(dòng)治療

理念的推廣——靜脈治療的新思路選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn)治療藥物的特性藥物的pH值藥物的滲透壓藥物對(duì)血管內(nèi)膜的損傷性藥物一旦外漏對(duì)組織的損傷性評(píng)估程序—藥物因素藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L會(huì)引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋評(píng)估程序—藥物因素治療藥物的特性使用PICC適應(yīng)癥缺乏血管通道的傾向五天以上的靜脈治療刺激性藥物，如化療高滲性或粘稠性液體，如TPN需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童（早產(chǎn)兒、低體重兒）使用PICC禁忌癥插管部位不能完成穿刺或固定上腔靜脈壓迫綜合征確診或疑似患者對(duì)器材材質(zhì)過敏（極個(gè)別）確診或疑似相關(guān)性感染，菌血癥，敗血癥缺乏外周靜脈通道既往史--在預(yù)定插管部位有放射治療史，-—血管外科——血栓形成史

——乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)嚴(yán)重出血性疾?。ɑ顒?dòng)性）三向瓣膜式PICC:“一針治療”的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)病人外周血管避免反復(fù)穿靜脈穿刺給病人造成的痛苦避免藥物外滲引起的靜脈炎靜脈輸液全療程“一針治療”，確保整個(gè)治療過程順利完成無威脅生命的并發(fā)癥:血?dú)庑?大血管穿孔減少護(hù)士每日工作量

PICC操作——穿刺前的準(zhǔn)備獲得醫(yī)囑：PICC置管術(shù)準(zhǔn)備置管后的胸部X線拍片，注明：PICC末端定位。向病人解釋操作過程，簽署置管同意書解釋置管的必要性以及不同意置管會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥病人準(zhǔn)備：血管條件及全身狀況的評(píng)估貴要靜脈：直、短、靜脈瓣較少，90％深靜脈導(dǎo)管選擇此靜脈穿刺肘正中靜脈：粗直，方便活動(dòng)，但靜脈瓣較多，與貴要靜脈接合處有角度，深靜脈送管時(shí)需要病人協(xié)助調(diào)整體位頭靜脈：前粗后細(xì)，且高低不平，進(jìn)入無名靜脈時(shí)有個(gè)角度，導(dǎo)管易反折進(jìn)腋靜脈或頸內(nèi)靜脈。選擇血管首選貴要靜脈，其次肘正中，最后頭靜脈。重要的血管

長度 管徑

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上腔靜脈 2.5cm 20mm

無名靜脈 2.5cm 19mm

鎖骨下靜脈 6cm 19mm

腋靜脈 13cm 16mm

貴要靜脈 24cm 8mm

頭靜脈 38cm 6mm

肘正中靜脈 6cm 6mm第三肋間示意圖PICC導(dǎo)管正確位置導(dǎo)管正確位置三向瓣膜式PICC

導(dǎo)管的維護(hù)沖洗導(dǎo)管什么時(shí)候沖管？治療間歇期每7天一次在每次輸液前、后輸注血液、TPN、化療藥后注：輸TPN時(shí)要做到每隔4小時(shí)加沖一次沖洗導(dǎo)管

用什么液體沖管？

20ml澄清生理鹽水用什么注射器？禁止使用10ml以下注射器建議使用20ml以上注射器沖洗導(dǎo)管

輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）輸液前：用20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。注意：不能抽回血，避免血液殘存、粘附在導(dǎo)管壁內(nèi)，引起堵管及血栓形成什么時(shí)候更換？每7天一次肝素帽發(fā)生損壞時(shí)有血經(jīng)過肝素帽時(shí)輸完TPN、脂肪乳等高營養(yǎng)液體后更換肝素帽預(yù)充新肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水沖管并正壓封管固定肝素帽和連接處更換肝素帽操作步驟什么時(shí)候更換？

置管后24小時(shí)每7天一次

敷料松動(dòng)、卷邊或潮濕時(shí)隨時(shí)更換更換敷料自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏消毒三次貼好新的貼膜更換敷料分離如圖用拉伸的方法去掉透明貼膜。

思樂扣?的拆除

思樂扣?的拆除分離2.先用3-4個(gè)酒精面片浸潤、溶解固定墊下表面，直至將固定墊從皮膚上移開。切勿強(qiáng)行去除固定墊。

思樂扣?的拆除拆除3.向下將粘性的固定墊折疊起來。拿起思樂扣的同時(shí)用食指穩(wěn)住導(dǎo)管。再用另一只手的拇指從后面輕輕打開鎖扣。重復(fù)上述步驟，打開另一側(cè)的鎖扣。

思樂扣?的拆除拆除小心從鎖扣上移開導(dǎo)管，更換另一個(gè)思樂扣或拔管。目的：取血標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室檢查特別需要下確認(rèn)導(dǎo)管位置方式：分離肝素帽方式經(jīng)肝素帽方式注：由于經(jīng)PICC取血會(huì)增加導(dǎo)管堵塞機(jī)會(huì)，也會(huì)有血液損失，所以除非必要，盡量避免經(jīng)PICC采血取血抽血步驟分離肝素帽，消毒導(dǎo)管路厄氏接頭外壁用第一10ML空注射器回抽5毫升血棄掉不用接第二個(gè)空的10ML以上注射器抽取足夠診斷的血液量連接第三個(gè)已經(jīng)抽好生理鹽水的注射器沖洗導(dǎo)管分離注射器并消毒導(dǎo)管接頭，連接新的預(yù)沖好的肝素帽不規(guī)范導(dǎo)管固定

擺放S狀彎曲

扣上白色固定翼貼以無菌膠布無菌膠布固定連接器翼形

部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定再以膠布橫向貼覆固定肝

素帽固定程序

三向瓣膜式PICC導(dǎo)管注意事項(xiàng)PICC導(dǎo)管末端必須確認(rèn)到達(dá)上腔靜脈才能正式啟用。PICC導(dǎo)管末端未到達(dá)上腔靜脈只能作為中線導(dǎo)管使用，嚴(yán)禁輸注化療藥物及其他發(fā)泡性、高滲透性、PH值6-8范圍以外的刺激性藥物。不能用10ml以下的注射器對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管。不能使用PICC導(dǎo)管高壓注射造影劑（如CT造影等）不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗PICC導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分置于透明敷料之外，透明敷料必須使用大小為10x12cm的規(guī)格)不能在導(dǎo)管藍(lán)色部分上貼膠布，避免損傷導(dǎo)管清潔導(dǎo)管的體外部分時(shí)，應(yīng)用無菌生理鹽水，避免使用酒精。一定要使用白色固定翼，防止導(dǎo)管自由進(jìn)出穿刺點(diǎn)每次沖管必須做到脈沖式?jīng)_管，正壓封管如果經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，事后必須盡快用10ml以上的注射器脈沖式?jīng)_管，之后再接駁其他液體。每次進(jìn)行維護(hù)時(shí)，無需試抽回血，減少血液粘附在導(dǎo)管內(nèi)壁，避免引起堵管及血栓的發(fā)生。要求使用濃度為1%的碘伏消毒液，能極有效降低細(xì)菌性靜脈炎和局部感染的幾率。置管過程中的觀察置管口有無紅腫、液體滲出置管口有無疼痛或硬結(jié)置管肢體有無紅腫、疼痛置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定期測(cè)量上臂臂圍拔管要點(diǎn)囑病人熱敷帶管手臂拔管：囑病人手臂擺放舒適與身體成45°、去掉敷貼并消毒、用鑷子靠近穿刺點(diǎn)處捏住導(dǎo)管、短距離(1cm左右)緩慢拔出導(dǎo)管（不可暴力）、導(dǎo)管拔出后于穿刺點(diǎn)加方紗加壓止血?！缬鲎枇ΓＶ拱喂埽瑹岱笫直刍蚧顒?dòng)肢體，再試著拔出。三向瓣膜式PICC常見問題及處理內(nèi)容提要第一

置管中常見問題及處理穿刺失敗導(dǎo)管推進(jìn)困難第二置入后常見并發(fā)癥及處理機(jī)械刺激性靜脈炎血栓形成/血栓栓塞纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管阻塞第三維護(hù)及使用中常見問題及處理導(dǎo)管損傷導(dǎo)管內(nèi)返血穿刺點(diǎn)滲血導(dǎo)管自行進(jìn)出體外導(dǎo)管滑進(jìn)體內(nèi)血管穿刺困難原因:

既往重復(fù)多次的靜脈穿刺完全喪失可供穿刺的靜脈病人或環(huán)境溫度過低脫水/恐懼/焦慮

/疼痛局部麻醉/表面麻醉病人血管、肢體等的解剖結(jié)構(gòu)的特異性操作者技術(shù)熟練程度與心理因素影響穿刺失敗的預(yù)防和處理正確地選擇靜脈:首選貴要靜脈---正中靜脈—頭靜脈,據(jù)統(tǒng)計(jì),貴要靜脈的穿刺成功率為97%,而頭靜脈僅為58%.根據(jù)病人的血管選擇合適的導(dǎo)管,目前有16--12號(hào)的穿刺針.初次操作者勿選擇血管狀況欠佳的患者操作.局部麻醉也是導(dǎo)致穿刺失敗的原因(不主張使用局麻,皮膚外用局麻藥除外)其他輔助技術(shù)增加穿刺成功率：微插管器技術(shù)、B超導(dǎo)管推進(jìn)困難導(dǎo)管穿刺過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)10.7%-55%靜脈解剖因素導(dǎo)致靜脈瓣血管痙攣靜脈曲屈,靜脈分支,解剖異常由于以前靜脈置管、靜脈手術(shù)或靜脈損傷導(dǎo)致的斑痕或管腔縮窄1.在可能的情況下盡量選擇貴要靜脈穿刺2.固定好穿刺鞘，使之不脫出血管3.調(diào)整位置4.一邊推注生理鹽水一邊送管5.耐心，并幫助病人保持舒適和放松6.熱敷7.借用血管擴(kuò)張器、超聲、放射顯影等方法協(xié)助將導(dǎo)管推進(jìn)到位的方法

穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度穿刺中保持與病人的良好交流接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防與機(jī)械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動(dòng)置管后3天內(nèi)的活動(dòng)：－活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)：促進(jìn)靜脈回流－活動(dòng)的劣勢(shì)：增加導(dǎo)管活動(dòng)的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動(dòng)，活動(dòng)量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動(dòng)－抬高患肢－減少活動(dòng)，避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)－適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動(dòng)

抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）

每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紫外線治療儀——可以預(yù)防性使用機(jī)械性靜脈炎的處理血栓性靜脈炎由于血栓生成而表現(xiàn)的靜脈炎癥狀血栓生成的病因?qū)W多種因素，比較復(fù)雜可能與下列因素有關(guān):導(dǎo)管固定不良導(dǎo)管易位導(dǎo)管末端位置不理想血栓形成的三個(gè)病理因素—血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)血栓性靜脈炎的預(yù)防穿刺前沖洗手套上的滑石粉送管時(shí)動(dòng)作輕柔根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管血栓性靜脈炎的處理抗凝:肝素(250U/ML)溶栓:尿激酶(10萬單位+NS20ML)拔管注意:禁止熱敷纖維蛋白鞘的形成置管后幾小時(shí)內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達(dá)55%-100%漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可阻