下咽癌護理查房2013

疾病查房下咽癌的護理概述下咽癌：是來源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤，是喉部最常見的惡性腫瘤.其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,占全身惡性腫瘤的5.7%~7.6%。多見于50歲以上的男性患者。男：女一般為10：1左右。病理上以鱗癌多見。梨狀窩癌最常見，約占60-70%；咽后壁區(qū)腫瘤占25-30%；環(huán)后區(qū)腫瘤少見，約占5%，尤以女性多見下咽分三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū)

下咽（喉咽）是口咽的延續(xù)部分，位于喉的后方及兩側(cè)，始于會厭尖，終于環(huán)狀軟骨下緣，并與頸段食管相連，相當于第三到第六頸椎水平。雙側(cè)梨狀窩、咽后壁及環(huán)后區(qū)形成了下咽的三個解剖區(qū)，各區(qū)之間相互重疊。下咽的解剖舌根會厭梨狀窩咽會厭皺襞杓會厭皺襞杓狀軟骨喉鏡下解剖梨狀窩新生物杓狀軟骨梨狀窩聲帶室?guī)ц紩挵欞叛屎蟊谖鼰煱┣安∽兟殬I(yè)暴露病毒感染下咽癌的發(fā)病原因目前醫(yī)學(xué)上是并不完全明確,可能與以下因素有關(guān):空氣污染飲酒發(fā)病因素病因病因抽煙和飲酒是重要的發(fā)病原因，咀檳榔也是重要因素之一80%以上的梨狀窩癌和杓會咽皺襞腫瘤與嗜煙酒有關(guān)下咽癌上部份發(fā)病與抽煙和飲酒有關(guān)，而下部份與營養(yǎng)不良，如缺乏維生素C和鐵有關(guān)。病理類型95%以上為鱗癌，其他包括腺鱗癌，腺癌，淋巴瘤和肉瘤等多數(shù)腫瘤無明顯角化或上皮發(fā)育不成熟，<40%的下咽癌為分化好的腫瘤臨床特征

易粘膜下擴散和局部廣泛浸潤病變跳躍式和多灶性生長病理證實40%臨床估計腫瘤范圍偏小。一半以上梨狀窩癌初診時為T3和T4期。80%以上為Ⅲ、Ⅳ期易頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,初診時頸陽性為65-80%，雙側(cè)為10-15%，N0中隱性轉(zhuǎn)移為30-40%最常見二腹肌下LM，其次為中頸LM。咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見遠處轉(zhuǎn)移可達24%約15-20%伴第二原發(fā)灶。常見在上呼吸消化道（肺、口咽）臨床表現(xiàn)（一）、咽部異物感

咽部異物感是下咽癌病人最常見的初發(fā)癥狀，病人常在進食后有食物殘留感。（二）、吞咽痛、咽下困難

1．腫瘤引起下咽部分梗阻。

2．咽縮肌由于被腫瘤侵犯而可引起不規(guī)律的痙攣。

3．頸段食管受侵。（三）、聲嘶

腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門旁間隙、喉返神經(jīng)時均可出現(xiàn)聲嘶，常伴有不同程度的呼吸困難。（四）、同側(cè)耳痛

因喉上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支(喉和下咽的感覺支)與迷走神經(jīng)的耳支匯合而共同通過迷走神經(jīng)傳入中樞的緣故。（五）、嗆咳或咳嗽

食物或液體在咽下的過程中，由于腫瘤阻塞下咽或梨狀窩，食物不能順利下行而容易進入喉內(nèi)區(qū)域，從而導(dǎo)致嗆咳或咳嗽。（六）、頸部腫塊約1/3的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無痛，且逐漸增大。診斷（一）、一般情況：包括詳細的病史詢問、臨床癥狀及認真查體（二）、下咽和喉的鏡檢：包括間接喉鏡、直達喉鏡、纖維喉鏡和食管鏡等鏡檢（三）、輔助檢查：頸側(cè)位片下咽、喉正位體層片消化道造影胸部正側(cè)位片腹部超聲檢查頸部、縱隔CT或MR檢查血常規(guī)及生化檢查病理檢查擴散轉(zhuǎn)移1.直接擴散上下、前后、左右方向

2.淋巴轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)

3.血行轉(zhuǎn)移遠處器官（肺、肝、骨、腎等）分期原發(fā)灶（T）TX不能確定原發(fā)腫瘤大小T0無原發(fā)腫瘤Tis原位癌T1腫瘤局限于下咽一個分區(qū)內(nèi)，最大徑≤2厘米T2腫瘤超越一個分區(qū)或侵犯相鄰區(qū)域，或最大徑＞2厘米但≤4厘米，無半吼固定T3腫瘤最大徑＞4厘米，有半吼固定T4a腫瘤侵犯周圍組織（甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管或頸部軟組織間隙）T4b腫瘤侵犯周圍組織（椎前筋膜、頸動脈鞘或縱隔組織）區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX不能確定有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3厘米N2a同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3厘米，≤6厘米N2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6厘米N2c對側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6厘米N3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6厘米遠處轉(zhuǎn)移（M）MX不能確定有無遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移本患者:T2(咽側(cè)壁、咽后壁)N1(同側(cè)淋巴結(jié)，<3cm)M0治療方法生物治療放射治療輔助化療手術(shù)治療手術(shù)治療

目前，手術(shù)治療是下咽癌治療的主要手段，其遵循原則是徹底切除腫瘤的前提下，盡可能保留和重建喉功能。其手術(shù)的方式包括：

1.喉部分切除術(shù)

2.喉全切除術(shù)

3.喉全切除術(shù)后喉功能重建如原發(fā)腫瘤較大并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)考慮手術(shù)聯(lián)合放射治療的綜合治療模式治療原則

梨狀窩癌

T1和T2期，表淺或外生型病變，單純放療或手術(shù)

T3和T4期，綜合治療，療前或療后放療的效果一樣

咽后壁癌

T1和T2期，單純放療

T3和T4期，放療加手術(shù)綜合治療

環(huán)后癌先放療，根據(jù)腫瘤變化情況，決定加手術(shù)或單純放療

低分化癌可單純放療，或手術(shù)補救。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要頸清掃常規(guī)放射治療常規(guī)放療經(jīng)典照射野示意圖1、經(jīng)舌骨咽部分切除術(shù)咽后壁上方表淺腫瘤可經(jīng)口切除。咽后壁下方腫瘤需經(jīng)舌骨進路。（1）采用甲舌膜橫切口，切開一側(cè)會厭谷粘膜進入咽腔，廣泛暴露咽后壁。（2）切除咽后壁腫瘤，粘膜缺損可自行愈合，也可用裂層皮片覆蓋。（3）咽后壁大的缺損，需進行手術(shù)重建。對較瘦的患者用胸大肌肌皮瓣重建；對較胖的或女性患者用前臂橈側(cè)游離筋膜皮瓣重建。2、喉及咽部分切除術(shù)梨狀窩或咽壁原發(fā)腫瘤：梨狀窩尖部、舌根未受累，聲門上區(qū)可受累但未出現(xiàn)跨聲門病變，同側(cè)半喉活動良好。（1）采用甲舌膜橫切口，暴露舌骨和甲狀軟骨上半。（2）切除部位：聲門上患側(cè)半喉、患側(cè)半會厭、患側(cè)杓會厭皺襞及患側(cè)室?guī)А?、咽、喉切除術(shù)及胸大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)

侵及喉或舌根的晚期下咽癌需行全喉和咽部分的大范圍切除。（1）切除部位：喉、相鄰的咽部及清掃的頸部淋巴結(jié)。（2）掀起胸大肌肌皮瓣，向上翻轉(zhuǎn)180°使皮膚面向內(nèi)，將肌皮瓣轉(zhuǎn)移至頸部，進行咽部修復(fù)。4、咽、喉全切除術(shù)及游離空腸重建術(shù)環(huán)形咽部、食管缺損適合用帶血管蒂腸段一期重建。5、咽、喉、食管切除術(shù)及胃上提重建術(shù)當下咽癌特別是環(huán)后區(qū)癌環(huán)形侵及下咽并向下擴展侵及頸段食管時，需行下咽、喉全切除術(shù)，甚至行食管全切除術(shù)，可用胃上提重建咽和頸段食管的環(huán)形缺損。

（四）全喉切除術(shù)后喉功能重建：氣管（環(huán)）咽吻合術(shù)

治療預(yù)后下咽癌總的治愈率為55%，其中局部控制為80%，區(qū)域控制為43%，遠處轉(zhuǎn)移為20%差的結(jié)果總的治愈率為34%，其中局部控制為69%，區(qū)域控制為30%，，遠處轉(zhuǎn)移為12%影響預(yù)后的因素病變位置：生存率遞減依次為披裂皺襞、梨狀窩、咽壁、環(huán)后區(qū)。梨狀窩上部病變較尖部預(yù)后好。咽側(cè)壁較咽后壁好分期：梨狀窩癌侵犯一壁的5年無瘤生存為73%，兩壁或三壁受侵為49%。咽壁腫瘤隨體積增加預(yù)后下降。N1較N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年遠轉(zhuǎn)和生存分別為47%和28%，咽后陰性為18%和57%。另外，淋巴結(jié)包膜受侵和頸部軟組織受侵影響生存。病理：分化程度不影響預(yù)后，但傾向角化的腫瘤易邊緣浸潤，常局部失敗，而未角化（分化差）腫瘤遠轉(zhuǎn)機會更多。手術(shù)切緣：陽性預(yù)后差。放療反應(yīng)：放療敏感的預(yù)后好，反之則差。放療后殘存灶作挽救性根治術(shù)的有效率為44%，而手術(shù)殘存作根治性放療的有效率為32%。簡要病史0442謝榮安男69歲住院號：00570465因“左頸部腫塊逐漸增大2月余”，于2013-11-11收住入院?；颊?月余前觸及左頸部腫塊，當?shù)蒯t(yī)院治療后無效，到我院喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)梨狀窩新生物，于活檢：高分化鱗癌。為進一步治療，入院待術(shù)入院診斷：1、左下咽癌2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。入院查體：既往體健，否認重大疾病、傳染病、外傷、手術(shù)史，退休職工，吸煙飲酒，無其他特殊嗜好。喉鏡：左側(cè)梨狀窩局部黏膜隆起。病理：左下咽高分化鱗癌。入院時T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP139/73mmHg。左側(cè)梨狀窩發(fā)現(xiàn)腫物，邊緣不清，表面糜爛，左側(cè)梨狀窩外側(cè)后壁不規(guī)則隆起。心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早。動態(tài)心電圖：竇性心律頻發(fā)房早，部分成對，短陣房性心動過速。心超：輕度肺動脈高壓。心內(nèi)科會診：琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75QM，曲美他嗪（萬爽力）20mgTID。胸片：輕度肺氣腫，右上胸膜局部增厚。上腹部B超：膽囊腫大，膽囊結(jié)石。頸部B超：兩甲狀腺結(jié)節(jié)，左頸部低回聲（以腫大淋巴結(jié)考慮）。12-08上午，在全麻下行下咽癌全喉切除+胸大肌皮瓣修復(fù)+頸部淋巴結(jié)清掃，于14:10術(shù)止返病房，頸部輔料加壓包扎好，喉管固定，鼻飼管留置，左頸皮下、胸壁、左頸深部、左側(cè)咽旁、右側(cè)咽旁、下咽腔負壓引流管固定，留置導(dǎo)尿。切口疼痛FPS評分4分，ADL評分3級。術(shù)后予一級護理、心電監(jiān)護、暫禁食，抗炎、止血、護胃、營養(yǎng)等對癥治療，喉管內(nèi)吸氧持續(xù)。生理鹽水氣道持續(xù)濕化。病理：（全喉及下咽部切除標本、下咽部）潰瘍型中分化鱗癌（大小1。8cm*1.6cm），侵及至黏膜下層，送檢（前外側(cè)切緣）及（后內(nèi)側(cè)切緣）陰性，（上、下、基底切緣）陰性，（左側(cè)頸部淋巴結(jié)）1/21枚陽性。

12-09停吸氧及心電監(jiān)護，繼續(xù)氧飽和度檢測，拔導(dǎo)尿管。12-10停氧飽和度檢測，拔除左側(cè)咽旁、右側(cè)咽旁引流管、12-11拔除胸壁負壓引流管。12-12拔除左頸深部負壓引流管。12-14該二級護理，拔除左頸皮下、下咽腔負壓引流管，并予間斷拆線，ADL評分二級。12-17左頸皮下引流管口有膿性分泌物10ml擠出，不排除咽漏可能，予加壓包扎。12-20引流管口未見明顯分泌物，繼續(xù)加壓包扎。試喝水。12-21基本全部拆線，試吃魚湯。術(shù)前主要護理問題知識缺乏焦慮、恐懼術(shù)前健康指導(dǎo)護理要點

心理護理完善檢查術(shù)前準備護理要點心理護理1.年齡群：喉癌病人以老年為多，他們比一般癌癥患者承受著更大的壓力，心理情感十分復(fù)雜和敏感。2.恐懼心理

a術(shù)后效果

b經(jīng)濟負擔(dān)

c孤獨、遺棄

d語言障礙心理護理癌癥和失音的雙重壓力迫使喉癌患者均存在焦慮、恐懼，治療和護理過程中要主動親近患者，以嫻熟的護理技能和富有知識的回答取得病人的信任。通過降低病人自身參照標準，訓(xùn)練其心理應(yīng)對方式，改善其負性情緒，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（細致的解釋、鼓勵的語言和精神安慰可增強患者的自信心和通氣效果）心理護理多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿足雙方對安全、愛、歸屬等方面的需求，緩解患者的焦慮、恐懼心理。針對病人術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的抑郁、自卑傾向，護士以高度的同情心和責(zé)任感多關(guān)心巡視病人，鼓勵病人用表情、手勢、筆、紙和圖片等表達感受，耐心細致回答病人和家屬的疑問，找出病人現(xiàn)存的思想問題，針對個性特征進行心理疏導(dǎo)。（教會病人用非語言方式表達其需求和進行交流）術(shù)前護理術(shù)前常規(guī)準備：

備皮完善相關(guān)檢查術(shù)前禁食、禁水抗生素過敏試驗鼻飼管、導(dǎo)尿管術(shù)后主要護理問題1、有窒息的危險2、管道脫落的危險3、排尿方式的改變4、疼痛5、營養(yǎng)失調(diào)6、語言溝通障礙7、自我形象紊亂8、潛在并發(fā)癥出血、咽漏、皮下氣腫等術(shù)后護理要點管道護理病情觀察基礎(chǔ)護理語言護理飲食護理術(shù)后護理1、基礎(chǔ)護理（1）麻醉未清醒，給予墊高頸部，保持正中位。（2）給予持續(xù)低流量吸氧2L/min，（3）給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征。（4）給予床欄保護，防止墜床。（5）給予預(yù)防壓瘡護理，鼓勵早期下床，防止發(fā)生壓瘡。（6）保持室內(nèi)安靜、清潔，定時開窗通風(fēng)，控制人流量，保持室溫在22℃左右，濕度在50%--60%2.病情觀察生命體征的觀察：T、P、R、BP、spo2。觀察痰液的色、質(zhì)、量：保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰。密切觀察傷口敷料的滲出及周圍皮膚有無紅腫、皮下氣腫、出血等情況，必要時給予切口周圍分泌物做細菌培養(yǎng)。3.管道護理3.尿管2.負壓引流管1.胃管4.留置針及止痛泵1.注意觀察胃管的刻度2.妥善固定好胃管3.保持胃管的通暢1.負壓引流袋有無漏氣、漲袋2.保持引流管道的通暢3.觀察引流液的色、量及性質(zhì)1.固定2.是否通暢3.