臨床抗生素的合理使用

肺部感染的抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物的分類及各自特點抗菌藥物分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類β--內(nèi)酰胺類青霉素類、頭孢菌素類、其它β--內(nèi)酰胺類氨基糖苷類氟喹諾酮類林可霉素類多肽類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類按作用機制分類

作用于細(xì)胞壁：β-內(nèi)酰胺類，糖肽類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類抑制細(xì)菌核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類β-內(nèi)酰胺類抗菌素青霉素類頭孢菌素類（頭孢烯類/頭霉烯類）碳青酶烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)β-內(nèi)酰胺類一、青霉素類:

1.針對革蘭氏陽性球菌不耐青霉素酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V耐青霉素酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）、萘夫西林等；2.廣譜不抗綠膿：氨芐西林、羥氨芐西林等；3.廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林、美洛西林二、頭孢菌素類

第一代：頭孢氨芐，頭孢羥氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶。第二代：頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢替安；頭孢西丁，頭孢丙烯等。第三代：頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢他啶口服：頭孢地尼，頭孢克肟，頭孢泊肟酯，頭孢布烯，頭孢妥侖酯；頭孢他美酯

第四代：頭孢吡肟(cefepime馬斯平)，頭孢匹羅二、頭孢菌素類第一代第二代第三代第四代G+菌++++++++G-菌—++++++++β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性最差稍好更好最好AMPC酶———+ESBL酶————β-內(nèi)酰胺酶1、

β-內(nèi)酰胺酶：由細(xì)菌產(chǎn)生的可以滅活β-內(nèi)酰胺類抗生素的水解酶。2、AMPC酶：多數(shù)由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，染色體介導(dǎo)，可滅活三代以下頭孢菌素，但四代頭孢、碳青霉烯類對其穩(wěn)定。酶抑制劑不能對抗其活性。3、ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）：可滅活包括1-4代頭孢菌素、單環(huán)類在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗菌素，最常見于大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌，碳青霉烯類對其穩(wěn)定，酶抑制劑可對抗其活性。但國內(nèi)ESBL酶主要為CTX-M型，主要針對頭孢曲松、頭孢噻肟，頭孢吡肟、頭孢他定可有一定抗菌活性。三、碳青霉烯類亞胺培南、美洛培南等超廣譜（革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌）對所有β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定嗜麥芽窄食單孢菌天然耐藥對不典型致病菌無效對MRSA無效，對腸球菌效差不良反應(yīng)：過敏中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（泰能）四、單環(huán)類（氨曲南等）主要針對革蘭氏陰性桿菌對革蘭氏陽性菌、厭氧菌幾乎無活性與其他β-內(nèi)酰胺類無交叉過敏五、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦2、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑:安滅菌Augmentin(阿莫西林/克拉維酸)優(yōu)力新Urysin(氨芐西林/舒巴坦)舒普深Sulperazone(頭孢哌酮/舒巴坦)特美汀Timentin(替卡西林/克拉維酸)特治星Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）氟喹諾酮類分類

一代：萘啶酸，吡哌酸，諾氟沙星二代：環(huán)丙沙星，氧氟沙星三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸喹諾酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星1、在呼吸道分布濃度大2、對肺炎鏈球菌效果好氟喹諾酮類抗菌活性

第一代第二代第三代第四代G–桿菌G–桿菌G–桿菌G–桿菌為主G+球菌

G+球菌厭氧菌非典型及胞內(nèi)寄生菌氟喹諾酮類優(yōu)點生物利用度好，肺組織濃度高；對非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體、衣原體）有效；對結(jié)核分支桿菌有效；氟喹諾酮類缺點耐藥逐漸增多，同類之間交叉耐藥；肝損害、光敏反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：興奮、失眠，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯亂、癲癇樣發(fā)作；影響軟骨發(fā)育，18歲以下禁用。大環(huán)內(nèi)酯類

“老”大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等;新大環(huán)內(nèi)酯：羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素十四元環(huán)：紅霉素，克拉霉素，地紅霉素，羅紅霉素十五元環(huán)：阿奇霉素十六元環(huán)：柱晶白霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點抗菌譜：

G+

球菌/G–

球菌/G+

桿菌/非典型致病菌組織濃度>>血濃度（數(shù)倍至幾十倍）；細(xì)胞內(nèi)濃度>細(xì)胞外濃度（胞內(nèi)致病菌）可抑制細(xì)菌生物被膜(Biofilm)形成，具有免疫調(diào)節(jié)作用大環(huán)內(nèi)酯類的缺點肺炎鏈球菌耐藥嚴(yán)重（>70％）對G–

桿菌作用差不推薦用于下呼吸道感染的單藥治療；氨基糖苷類

國內(nèi)目前常用的為：慶大霉素妥布霉素阿米卡星（丁胺卡那）奈替米星（力確星/力克菌星）依替米星（愛大）氨基糖甙類的特點抗菌譜較廣，G+

球菌/G–

桿菌等。典型的濃度依賴型抗生素；抗綠膿桿菌作用：慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星抗結(jié)核桿菌：鏈霉素,卡那霉素與β-內(nèi)酰胺類藥物有“協(xié)同”作用,常聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖甙類的缺點耳、腎毒性較大，腎功能不全禁用；老年人慎用或適當(dāng)減少劑量；同類之間可有交叉耐藥。單獨應(yīng)用細(xì)菌可短時間內(nèi)產(chǎn)生耐藥糖肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素替考拉寧主要針對G+

球菌，尤其MRSA對G–

桿菌無活性萬古霉素MRSA(methicillin-resistantStaphyloccocusaureus)、腸球菌所致重癥感染首選藥物。耐萬古霉素腸球菌（VRE）/耐萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）已出現(xiàn)；但分離率很低。萬古霉素毒性萬古霉素的毒性作用：耳、腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細(xì)胞減少主要與純度有關(guān)，純度提高可減少毒性；常規(guī)劑量應(yīng)用少見腎功能不全者嚴(yán)格按肌酐清除率給藥監(jiān)測尿常規(guī)與腎功能；腎毒性藥物避免與本藥合用。替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素）親脂性是萬古霉素的30-100倍，半衰期長；毒副作用明顯低于萬古霉素，較少引起腎功能損害和過敏反應(yīng)。400mgq12h之后400mgQd（首劑加倍）林可霉素和克林霉素

克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素；抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于G+球菌及各種厭氧菌引起的感染；磺胺類

磺胺對常見的細(xì)菌耐藥率很高；對于奴卡菌、卡氏肺囊蟲等特殊病原體是特效藥，對嗜麥芽窄食單胞菌有效；磺胺體外試驗常對MRSA敏感，但臨床療效不確實，與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用，可增強萬古霉素的療效。四環(huán)素類

四環(huán)素對常見的細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）的治療；強力霉素（多西環(huán)素）是美國社區(qū)下呼吸道感染常用的抗菌素之一；對當(dāng)前院內(nèi)感染中的嗜麥芽窄食單胞菌感染，強力霉素亦是有效的藥物。甲硝唑與替硝唑?qū)捬蹙邚姶蠡钚钥诜糜谄D難梭菌所致的偽膜性腸炎，幽門螺桿菌導(dǎo)致的胃竇炎及牙周炎。滴蟲、阿米巴。濃度依賴抗生素替硝唑不良反應(yīng)較輕抗生素抗菌特點總結(jié)（一）一般G+

球菌：除單環(huán)類、一代喹諾酮外幾乎所有藥物

G–

桿菌：廣譜青霉素、二代以上頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類、單環(huán)類主要針對G+

球菌：糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素只針對G–

桿菌：單環(huán)類抗菌素抗菌特點總結(jié)（二）抗綠膿桿菌：頭孢吡肟，頭孢他啶,頭孢哌酮；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；環(huán)丙沙星,左氧氟沙星；氨基糖苷類；碳青霉烯類；大環(huán)內(nèi)酯類抗厭氧菌：大劑量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀類、四代喹諾酮非典型致病菌：大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮MRSA：萬古霉素，替考拉寧抗菌素的經(jīng)驗性應(yīng)用何時應(yīng)用抗菌素？——肺炎的診斷社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。醫(yī)院獲得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia,HAP)是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48ｈ后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP。何時應(yīng)用抗菌素？——肺炎的診斷何時應(yīng)用抗菌素？——肺炎的診斷1、發(fā)熱、咳嗽、咳痰肺炎支氣管擴張；哮喘；腫瘤等2、肺部有濕羅音肺炎支氣管擴張；慢支；左心衰；肺間質(zhì)纖維化3、WBC升高存在感染全身應(yīng)用激素4、胸片、CT有肺部浸潤影肺炎左心衰；間質(zhì)?。荒[瘤；肺栓塞等心衰肺水腫肺泡細(xì)胞癌間質(zhì)病肺栓塞CAP、HAP的臨床診斷依據(jù)：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實變體征和(或)濕性口羅音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5、胸部Ｘ線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷

輕中度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）年輕、健康、輕度患者常見病原：肺炎鏈球菌（約50%）、非典型病原體（肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌，共約50％）老年人或有基礎(chǔ)疾病者常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌（MSSA）、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、非抗綠膿桿菌三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類。重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）重癥肺炎的表現(xiàn):①意識障礙;②呼吸頻率>30次/min;③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需機械通氣;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%;⑥少尿,尿量<20mL/h,或<80mL/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療

重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）無綠膿桿菌感染高危因素：非抗綠膿桿菌III代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類有綠膿桿菌感染高危因素：

抗綠膿的青霉素或頭孢吡肟，頭孢他定或氨曲南或亞胺培南或美羅培南或Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑可加用氨基糖苷類或喹諾酮類醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）早發(fā)HAP：住院5天以內(nèi)發(fā)生的HAP，如無MDR感染的危險因素，病原菌基本同CAP。晚發(fā)HAP：住院5天以上發(fā)生。感染病原體多為G-桿菌如：腸桿菌屬，肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單孢菌，不動桿菌，MRSAMDR（多藥耐藥菌）主要指：MRSA，銅綠假單孢菌，不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌HAP患者M(jìn)DR感染的危險因素90天前抗菌素治療史住院時間5天以上當(dāng)?shù)豈DR菌分離率高存在HCAP危險：本次感染前90天住院史（>2天）住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院本次感染前30天接受靜脈抗生素、化療或傷口護(hù)理的定期到醫(yī)院接受血液透析治療家庭成員攜帶MDR免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療

無MDR危險因素、早發(fā)

院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA較敏感革蘭陰性桿菌

腸桿菌屬.大腸桿菌克雷伯菌屬.變形桿菌屬.粘質(zhì)沙雷菌屬推薦抗菌素:2代或無抗綠膿活性的3代頭孢菌素如羅氏芬或Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南（Ertapenem）或左氧氟沙星，莫西沙星

晚發(fā)、有MDR危險因素的重癥肺炎主要致病菌加上:綠膿桿菌不動桿菌

MRSA

軍團(tuán)菌

抗綠膿的青霉素或頭孢吡肟，頭孢他定或氨曲南或亞胺培南或美羅培南或Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑加上:氨基糖苷或抗綠膿桿菌的喹喏酮

加上:萬古霉素

綠膿桿菌感染高危因素近期住院（90天內(nèi)）頻繁應(yīng)用抗生素結(jié)構(gòu)性肺病支氣管擴張（主要指彌漫性支擴）重度COPD（FEV1<30%）

肺囊性纖維化，肺間質(zhì)纖維化既往曾經(jīng)分離出銅綠假單孢菌定植患者人工氣道、機械通氣患者聯(lián)合用藥，治療10-14天厭氧菌感染高危因素存在誤吸或誤吸高危因素發(fā)病前醉酒、嘔吐史神志障礙、飲水進(jìn)食嗆咳氣管插管過程中誤吸口腔衛(wèi)生不佳痰液惡臭肺炎位于上葉后段、下葉后基底段，并有肺膿腫形成金葡菌感染高危因素糖尿病、頭部外傷急性呼吸道傳染病后長期應(yīng)用抗生素或免疫機能受抑制患者ICU發(fā)生的肺炎肺炎進(jìn)展快，全身癥狀重多發(fā)肺膿腫最終確診依靠培養(yǎng)明確病原菌的抗菌素治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素選用MIC值低的抗菌素正確留取痰標(biāo)本結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷培養(yǎng)的準(zhǔn)確性如培養(yǎng)和藥敏結(jié)果與臨床治療反應(yīng)不符，以臨床為準(zhǔn)培養(yǎng)結(jié)果判定合格痰標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野、多核白細(xì)胞>25個/低倍視野,或二者比例<1:2.5確定感染：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌;②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/mL(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本≥104cfu/mL(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染ＢＡＬ標(biāo)本≥103cfu/mL(+);③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高;④血清肺炎在原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高;⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。培養(yǎng)結(jié)果判定有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++);②合格痰標(biāo)本少量生長,但與徐片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌;④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1:32;⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達(dá)1:320或間接熒光試驗≥1:256或4倍增高達(dá)1:128。無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等);②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長;③不符合以上兩標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項。

特殊病原菌的抗菌素治療綠膿桿菌：

聯(lián)合用藥，治療10-14天：

抗綠膿桿菌β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+氨基糖苷類碳青霉烯類或抗綠膿喹諾酮厭氧菌：甲硝唑、克林霉素軍團(tuán)菌：大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮類不動桿菌：碳青霉烯類，