呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制件

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）主要內(nèi)容VAP的3W1H:What?Why?Who?How?WHAT什么是VAP？定義診斷病原學(xué)氣管插管或氣管切開新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)VAP定義HAP：原有肺部感染行機(jī)械通氣治療48h以上發(fā)生新的肺部感染，經(jīng)病原學(xué)證實(shí)者也屬于VAP[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加VAP定義文獻(xiàn)報(bào)道：VAP的發(fā)生率為9.0%～70.0%死亡率20.0%～75.0%，比無VAP患者死亡率增加2~2.5倍隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長，VAP的累計(jì)發(fā)病率顯著增加VAP的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷其它：感染生物標(biāo)志物（略）臨床診斷X線胸片發(fā)熱VAP白細(xì)胞升高臨床肺部感染評分濃痰臨床診斷

臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。

2/前三項(xiàng)+第4項(xiàng)CPIS在VAP診治中的應(yīng)用結(jié)果 CPIS組（n＝39)常規(guī)組（n＝42）P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)

3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費(fèi)$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511

VAP的病原學(xué)診斷方法

氣道污染

侵入性開胸肺活檢經(jīng)胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護(hù)性毛刷(PSB)氣管內(nèi)吸引(ETA)（取樣快，操作簡便）

病原學(xué)診斷標(biāo)本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%經(jīng)氣管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保護(hù)性內(nèi)鏡導(dǎo)管取樣(PTC)≥103CFU/mL68%75%病原學(xué)早發(fā)性VAP且之前未使用抗生素：多由肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌等為核心致病菌

口咽部定植菌誤吸、插管直接帶入，多對抗生素敏感遲發(fā)性VAP，特別是長時(shí)間使用過廣譜抗生素：多以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞、大腸桿菌及MRSA為主要致病菌

咽部、十二指腸、胃定植菌吸入，多為耐藥菌部分：存在G－

桿菌和G＋的混合感染病原學(xué)導(dǎo)致VAP的致病菌譜與患者的基礎(chǔ)疾病、住院/ICU時(shí)間長短、先前所使用的抗菌藥物等因素有關(guān)革蘭氏陰性桿菌是導(dǎo)致VAP最主要的致病菌（占50%)WHY為什么要控制VAP?機(jī)械通氣時(shí)間延長5.4～14.5dICU留治時(shí)間延長6.1～17.6d住院時(shí)間延長11～12.5d美國：第二位的院內(nèi)感染經(jīng)濟(jì)損失25億美元

JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator~associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病學(xué)流行病學(xué)VAP國外我國發(fā)病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6WHO誰來控制VAP的發(fā)生HOW如何采取措施控制VAP?VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染危險(xiǎn)因素人工氣道：獨(dú)立危險(xiǎn)因素氣管插管：直接帶入、自然屏障及加溫加濕功能喪失等經(jīng)鼻氣管插管：鼻竇分泌物誤吸氣囊上分泌物：“黏液糊”、細(xì)菌儲存庫（細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道主要途徑）管道內(nèi)冷凝水：細(xì)菌留置與繁殖的場所（細(xì)菌培養(yǎng)陽性占86.7%以上）危險(xiǎn)因素機(jī)械通氣時(shí)間：MV增加1天，VAP發(fā)生率增加1%~3%呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷機(jī)械性肺損傷：與肺泡壓過高有關(guān)生物性肺損傷：與炎癥介質(zhì)有關(guān)危險(xiǎn)因素誤吸、反流與體位誤吸：人工氣道、昏迷、鼻胃管等導(dǎo)致口腔分泌物和反流的胃液誤吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一樣細(xì)菌）反流：是VAP病原菌的主要來源；留置胃管等造成胃-咽-下呼吸道逆行感染體位：不恰當(dāng)?shù)钠脚P位危險(xiǎn)因素外源性細(xì)菌感染醫(yī)療裝置和環(huán)境（空氣、水、設(shè)備）管理醫(yī)護(hù)人員與患者，患者與患者之間的傳播無菌操作不嚴(yán)、技術(shù)操作不當(dāng)、交叉感染等危險(xiǎn)因素藥物因素抑酸劑：破壞胃內(nèi)酸性環(huán)境，增加細(xì)菌定植鎮(zhèn)靜藥：MV時(shí)間延長皮質(zhì)激素：抑制機(jī)體免疫功能抗菌藥：改變定植菌，削弱對感染的免疫反應(yīng)，促進(jìn)耐藥菌發(fā)生危險(xiǎn)因素細(xì)菌生物膜：與氣管導(dǎo)管材料有關(guān)（PVC材質(zhì)易粘附和形成）呼吸機(jī)環(huán)路污染機(jī)體免疫功能低下：年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、長期臥床等慢性阻塞性肺部疾?。簹夤芎椭夤苌掀ね暾詥适?，自潔清除能力下降細(xì)菌生物膜細(xì)菌易在聚氯乙烯材料制成的氣管導(dǎo)管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成細(xì)菌生物被膜生物膜內(nèi)的細(xì)菌具有極強(qiáng)的抵抗人類免疫系統(tǒng)的能力，能有效地抵抗和干擾機(jī)體的防衛(wèi)機(jī)制

生物膜是細(xì)菌性感染的病灶，當(dāng)機(jī)體內(nèi)游走病原細(xì)菌被殺死后，生物膜內(nèi)的細(xì)胞會脫離附著釋放出來，成為游走細(xì)菌，引起急性感染

生物膜內(nèi)細(xì)菌幾乎對所有的抗生素都不敏感危險(xiǎn)因素美國目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed≥30o每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價(jià)是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2-6小時(shí)Oralcare深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。半坐臥位可減少誤吸病人胃液、咽拭子和支氣管內(nèi)分泌同種細(xì)菌檢出率，半臥位為35%，仰臥位達(dá)70%。

（美國CDC規(guī)定，為了預(yù)防VAP將病床抬高床頭30-45o

）半坐側(cè)臥位比半坐臥位更有利于減少誤吸和體位引流，從而減少機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留置時(shí)間。半坐側(cè)臥位的定義

半坐側(cè)臥位就是在給患者取半坐臥位的同時(shí)將患者向左或向右側(cè)翻身，每2h交替，盡量不取半坐仰臥位，在翻身的同時(shí)行扣背，然后吸痰。半坐側(cè)臥位的意義有利于肺的復(fù)張氣道分泌物的引流減少誤吸簡便患者依從性較好改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍防治方法胃液堿化（PH＞4）可增加胃內(nèi)細(xì)菌定植預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的措施能降低胃內(nèi)酸度導(dǎo)致病菌在胃內(nèi)大量繁殖定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％～40％源于胃腔

持續(xù)的聲門下分泌物吸引聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙的積液是VAP的病原菌重要源氣囊上滯留物與下呼吸道分泌物病原菌一致率為62.5%普通的吸痰方法難以到達(dá)氣囊上吸盡其滯留物。持續(xù)的聲門下分泌物吸引應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時(shí)或連續(xù)吸引該分泌物—對原發(fā)內(nèi)源性菌群有效（革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等）—對繼發(fā)內(nèi)源性菌群效果較差（銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌等）應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔的氣管插管進(jìn)行持續(xù)的吸引控制導(dǎo)管生物被膜（BF）的形成盡早拔除氣管導(dǎo)管，以減少管內(nèi)外BF的形成。全面或局部應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，控制細(xì)菌BF形成。選擇性消化道脫污染（SDD）局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌。選用抗生素具備的特點(diǎn)：抗菌譜應(yīng)覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬的細(xì)菌；粘膜表面很少吸收，以保證腸腔內(nèi)較高的抗生素濃度；必須是殺菌劑，因?yàn)樵谖改c道中沒有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細(xì)胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用；具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群藥物不易衩胃腸道內(nèi)容物滅活。藥物預(yù)防消化道去污染

(SDD)

-口咽部去污染(SOD)通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法結(jié)腸蠕動受到抑制，胃腸減壓是必要的，但小腸運(yùn)動及其他功能仍保持完整。小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。喂養(yǎng)注意問題喂養(yǎng)過程中取半臥位減少誤吸；用小號胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)，并監(jiān)測胃液PH值；可將胃管直接插入空腸，以避免對胃液的堿化作用。合理使用抗生素預(yù)防使用抗生素抗生素輪換縮短經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的療程切斷外源性傳播途徑洗手和消毒共用器械、呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理縮短機(jī)械通氣時(shí)間加強(qiáng)隔離口腔護(hù)理自身防護(hù)隔離預(yù)防院內(nèi)感染院內(nèi)洗手醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑

洗手病房環(huán)境有利于微生物的傳播~污染的環(huán)境表面增加了交叉感染的機(jī)會

~X代表VRE培養(yǎng)陽性洗手既是醫(yī)護(hù)工作者接觸病人前要做的第一件事，也是離開病人或隔離區(qū)前要做的最后一件事控制醫(yī)院感染

最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)方法嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％

洗手洗手帶手套不能替代洗手移除手套后必須洗手不能戴手套洗手后再對其他病人進(jìn)行操作一次性手套不能重復(fù)使用手掌不被遺漏最易被遺漏可能被遺漏洗手區(qū)域皮膚分布圖手背洗手區(qū)域皮膚分布圖最易被遺漏容易被遺漏不被遺漏洗手與消毒的原因G-桿菌和金黃色葡萄球菌在監(jiān)護(hù)室中普遍存在。醫(yī)務(wù)人員的手常殘留有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，在護(hù)理操作過程中增加交叉感染的機(jī)會。VAP的預(yù)防吸痰前后、接觸呼吸設(shè)備前后、與病人呼吸道分泌物接觸前后要洗手.IA類器械相關(guān)預(yù)防呼吸機(jī)的清潔與消毒（1B）無需定期更換呼吸回路(1A)密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)共用器械、呼吸機(jī)管道的消毒滅菌共用器械的消毒滅菌加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理共用器械消毒滅菌引發(fā)VAP的原因消毒前清洗不徹底消毒、滅菌后的器械貯存不符合要求重復(fù)使用的醫(yī)療器械：從打包、規(guī)格、包裝、消毒、儲存、下送等環(huán)節(jié)不規(guī)范器械消毒滅菌方法不正確醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌意識的觀念淡薄共用器械消毒滅菌醫(yī)療器械在滅菌或消毒前，必須先進(jìn)行徹底清洗后方可進(jìn)行滅菌，在滅菌時(shí)必須嚴(yán)格遵守滅菌劑和醫(yī)療器械生產(chǎn)商的使用說明。消毒滅菌后的器械應(yīng)放置干燥、清潔柜內(nèi)?？芍貜?fù)使用的器械，如果與病人粘膜接觸，在應(yīng)用前必須進(jìn)行高效消毒或滅菌。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌的相關(guān)知識培訓(xùn)。加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理嚴(yán)格無菌操作加強(qiáng)人工氣道的管理注意管道中冷凝水的處理選用合理的更換管路時(shí)間嚴(yán)格無菌操作VAP病原菌的入侵主要是通過非嚴(yán)格無菌操作引起。故嚴(yán)格無菌操作仍被公認(rèn)為是最有效預(yù)防VAP的措施之一。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者和無菌操作前后要嚴(yán)格實(shí)施洗手、戴口罩、帽子、手套等，以切斷傳染環(huán)節(jié)，防止交叉感染。加強(qiáng)人工氣道的管理吸痰時(shí)：先清除口鼻咽部分泌物，更換吸痰管后再吸氣管內(nèi)的痰液；吸痰時(shí)間宜<15S；動作要輕柔、迅速，邊旋轉(zhuǎn)、邊吸引，防止損傷氣道黏膜；在吸痰過程中要注意對心率和血氧飽和度的監(jiān)測；吸痰后應(yīng)監(jiān)測雙肺呼吸音以了解吸痰效果。要注意保持氣管切開周圍敷料清潔干燥，防止感染。注意呼吸道黏膜的溫濕化，近端氣道溫度應(yīng)調(diào)節(jié)在32～35℃，氣體濕度達(dá)6O％～7O，以維持纖毛運(yùn)動的生理要求，利于肺內(nèi)分泌物的排出。注意管道中冷凝水的處理在使用加熱式濕化器的呼吸機(jī)時(shí)，其管壁內(nèi)極易存有冷凝水，并會被來源于患者口咽部的細(xì)菌污染。有資料顯示，在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×10CFU／ml，是引發(fā)VAP的重要污染源。注意將集水瓶放在呼吸管路的最低位，及時(shí)排空集水瓶，并盡量減少管道的移動，以防止污染的冷凝水反流至患者的肺部。但是加熱導(dǎo)線型濕化器一般價(jià)格較高，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選用。注意管道中冷凝水的處理清空呼吸機(jī)管路中的冷凝物/使用濕熱交換器—熱濕交換器可以最大限度的減少呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水的沉積呼吸機(jī)管路氣管內(nèi)套管呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械裝置定期更換?幾天更換？終末處理選用合理的更換管路時(shí)間呼吸機(jī)的消毒管理主機(jī)外表的清潔外部氣路內(nèi)部氣路氣源過濾網(wǎng)主機(jī)外表的清潔

主機(jī)外表指呼吸機(jī)的外部硬件設(shè)施，包括其顯示屏、空氣壓縮泵外表等。主機(jī)外表保持潔凈，用清潔的軟濕布輕輕擦拭；輪胎部分的污垢用軟布清除后再用含氯消毒液擦拭，終末用紫外線燈進(jìn)行照射消毒。外部氣路呼吸機(jī)管道過濾器傳感器呼吸機(jī)管道Y型接頭螺紋管連接頭濕化罐人工鼻集水瓶霧化器呼吸機(jī)管道盡量采用一次性呼吸機(jī)管道用過氧乙酸、堿性戊二醛溶液采用了全自動清洗消毒器進(jìn)行消毒處理（節(jié)省人力、費(fèi)用低、效果好）空氣過濾器一般為一次性使用部件，應(yīng)按期更換。如為重復(fù)使用應(yīng)與呼吸機(jī)管道一起進(jìn)行滅菌處理。傳感器呼吸機(jī)的敏感電子零件不能用水沖洗也不易用消毒液浸泡必要可使用氣體消毒方法消毒或按各呼吸機(jī)廠家的要求進(jìn)行處理引內(nèi)部氣路呼吸機(jī)內(nèi)部電子器件不能用消毒液浸泡，須用干凈的軟布輕輕擦拭氣源過濾網(wǎng)在氣路的進(jìn)氣端，易被灰塵堵塞，引起呼吸機(jī)進(jìn)出氣不暢，需要保持潔凈。具體方法：取下過濾網(wǎng)，用清水沖凈表面塵埃，再用力甩干或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位。氣源過濾網(wǎng)制定限制鎮(zhèn)靜劑的使用方案早期期嘗試脫機(jī)方法縮短機(jī)械通氣時(shí)間患者及病原體攜帶者的隔離保護(hù)性隔離加強(qiáng)隔離口腔護(hù)理口腔護(hù)理、口咽部定植與VAP的關(guān)系尚不清楚。牙菌斑可能是細(xì)菌的儲主嚴(yán)格的口腔護(hù)理能降低VAP的研究很少調(diào)查表明大多數(shù)護(hù)士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理防控措施總結(jié)培訓(xùn)和監(jiān)測

對醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)、定期監(jiān)測統(tǒng)計(jì)與反饋，有助于降低VAP的發(fā)生率

研究前沿和經(jīng)驗(yàn)

1.美國護(hù)士協(xié)會（AACN）VAP預(yù)防策略：

抬高床頭30°~45°

不要經(jīng)常更換呼吸管路

持續(xù)聲門下吸引分泌物

洗手研究前沿和經(jīng)驗(yàn)

2.APIC推薦

目標(biāo)監(jiān)測和干預(yù)減少VAP

17.2例/1000VD減至10.8例/1000VD

干預(yù)措施

—抬高床頭

—管道給予滅菌水

—24—48—72h根據(jù)需要應(yīng)用閉合式吸痰

每年節(jié)約＄350,000美元研究前沿和經(jīng)驗(yàn)

3.WHO有關(guān)VAP證實(shí)

有效的預(yù)防措施

無菌氣管插管和吸痰

限制插管時(shí)間，盡早撤去呼吸機(jī)

非侵入性通氣設(shè)備

吸氧用無菌水

隔離制度

無效的預(yù)防措施

消化道去污染

48h或72h更換通氣回路研究前沿和經(jīng)驗(yàn)