血濾基本原理及臨床應(yīng)用

CRRT北京友誼醫(yī)院ICU李昂*

概述*基本原理*相關(guān)設(shè)備和技術(shù)*臨床應(yīng)用*護(hù)理什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代療法，它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法，包含血液濾過(guò)、血液濾過(guò)+透析等技術(shù)。CRRT是模擬腎小球工作方式；在幾小時(shí),甚至幾天的時(shí)間，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來(lái)有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；

更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)小；溶質(zhì)清除率高；歷史與發(fā)展1960年，Scribner等首次提出CRRT概念1977年，Kramer等率先提出CAVH技術(shù)1979年，Bischoff等用CVVH治療ARF患者1984年，Geronemus等提出CAVHD1988年，Tam等提出CVVHD1987年，Ronco等提出CAVHDF1998年，Ronco又提出CHFD1998年，Tetta等提出CPFA連續(xù)性血液凈化技術(shù)CBP

Continuousbloodpurification*概述*

基本原理*相關(guān)設(shè)備和技術(shù)*臨床應(yīng)用*護(hù)理基本原理

模擬正常腎小球的濾過(guò)作用原理，以對(duì)流為基礎(chǔ)的血液凈化技術(shù)。血循環(huán)用或不用血泵，將血液通過(guò)高通透性膜制成的濾器，在跨膜壓驅(qū)使下，水分經(jīng)濾過(guò)膜進(jìn)入濾液，溶質(zhì)以等滲性對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和水一起穿過(guò)透析膜，再通過(guò)輸液裝置，在濾器前或后，補(bǔ)充與細(xì)胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液以防容量缺失，達(dá)到血液凈化目的?；驹?/p>

超濾的驅(qū)動(dòng)力取決于透析膜兩側(cè)的靜水壓以及滲透壓濃度.靜水壓包括血泵、血液阻力和靜脈壓三者產(chǎn)生的正壓與濾液側(cè)的負(fù)壓之和，使液體向?yàn)V液側(cè)濾過(guò)。血漿膠體滲透壓及大量代謝產(chǎn)物形成的晶體滲透壓使液體向血液側(cè)流動(dòng)。CRRT的作用1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì) 研究證實(shí)，CRRT能排除某些炎癥介質(zhì)，如IL-1

、IL-8、心肌抑制因子、補(bǔ)體C3a、C5a。但是否能降低MODS病死率還無(wú)定論，尚待進(jìn)一步研究。2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常 清除炎性介質(zhì)；清除過(guò)多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。CRRT的作用3.改善組織氧代謝減輕間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)使組織細(xì)胞吸收氧增加，排除了抑制組織細(xì)胞攝取氧的炎癥介質(zhì)4.補(bǔ)液方便,便于營(yíng)養(yǎng)支持5.腎替代，去除多余水分和代謝產(chǎn)物CRRT與血液透析的比較血液透析CRRT血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性水的清除代酸的糾正營(yíng)養(yǎng)支持溶質(zhì)清除率小分子（分子量<500大分子（分子量>500血管通路的并發(fā)癥對(duì)抗凝的需要復(fù)雜性－＋＋＋＋－＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋CRRT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定%OfHypotensionEpisodesUfRate(ml/min/kg)

透析時(shí)低血壓的發(fā)生率

(Roncoetal,Int.J.Artif.Organs,3,169-174,1988)-15-10-5051003060120180MinutesChange(%)BloodpressureCRRTCardiacIndex*Pat.WithARF&MOFDavenportetal,CriticalCareMed1993IHD時(shí)血壓下降、心輸出量降低IHDCRRT溶質(zhì)清除率高453216CRRTreducesconcentrationfluctuations(Dis-Equilibrium-Syndrom)MonWedFri透析后反跳CRRT清除炎性介質(zhì)

血液濾過(guò)器半透膜對(duì)血漿內(nèi)溶質(zhì)的選擇性濾過(guò)

分子量（道爾頓）CRRT的分類(lèi)SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)HVHF－高容量血液濾過(guò)CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD－連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)CRRT的分類(lèi)比較CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率)

CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動(dòng)靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF

+置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液超濾率上升溶質(zhì)清除上升超濾率上升緩慢對(duì)流

超濾率<5ml/min(<3l/d)沒(méi)有置換液

治療時(shí)間少于1天

動(dòng)脈－靜脈或靜脈－靜脈

緩慢連續(xù)超濾

SCUF

SCUF的適應(yīng)癥SCUF適應(yīng)于下列未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體：需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；由于大量靜脈輸液，如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或用藥的病人，而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人。SCUF的優(yōu)缺點(diǎn)SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。SCUF對(duì)溶質(zhì)的清除有限，和可能的血管內(nèi)容量減少。CVVHContinuousveno-venoshemofiltrationCVVH是采用中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立通路，應(yīng)用泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)，以超濾作用清除過(guò)多的水分，以對(duì)流原理清除大、中、小分子溶質(zhì)。連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)

濾過(guò)器

超濾率>10ml/min(>15L/天) 需要血泵 需要置換液CVVH連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜超濾率為0沒(méi)有置換液至少需要一個(gè)血泵和一個(gè)控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)

高通透透析/濾過(guò)膜

超濾率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要超濾泵

需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF

高容量血液濾過(guò)

HVHF只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過(guò)才能稱(chēng)為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的更好地維持?jǐn)⊙Y動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNF

，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用高容量血液濾過(guò)能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。

高容量血液濾過(guò)治療對(duì)ARDS病人氧合指數(shù)的影響HVHF幾種CRRT技術(shù)的特點(diǎn)對(duì)比原理尿素清除率（L/d）尿素清除率（ml/min）CAVH對(duì)流10~157~10CVVH對(duì)流22~2415~17CAVHD彌散+少量對(duì)流彌散22~24彌散14~16對(duì)流2~6對(duì)流2~5CVVHD彌散+少量對(duì)流彌散22~24彌散14~16對(duì)流2~6對(duì)流2~5CAVHDF彌散+對(duì)流彌散22~24彌散18~20對(duì)流14.4對(duì)流10CVVHDF彌散+對(duì)流彌散22~24彌散18~20對(duì)流14.4對(duì)流10~13SCUF對(duì)流2.82~5*概述*基本原理*

相關(guān)設(shè)備和技術(shù)*臨床應(yīng)用*護(hù)理CBP系統(tǒng)的組成1.血泵2.管道和連接3.濾器4.空氣捕獲器5.容量控制系統(tǒng)6.監(jiān)控系統(tǒng)BM25PRISMA系統(tǒng)血液濾過(guò)器

－療效的保證*膜生物相容性好、*價(jià)格合理、*超濾系數(shù)大、*通透性高、*抗凝活性聚砜、聚酰胺、聚丙烯晴HF1200CRRT治療中壓力的監(jiān)測(cè)由于CRRT是一個(gè)連續(xù)的治療過(guò)程，其壓力的監(jiān)測(cè)意義在于血液可以長(zhǎng)時(shí)間的在體外循環(huán)而不發(fā)生凝血，所以任何可以發(fā)生凝血的原因都要被監(jiān)測(cè)?？諝獠都骱脱簽V過(guò)器是容易發(fā)生凝血的場(chǎng)所。Prisma配套中的壓力傳感器Useflexiblemembrane,NoAir/bloodinterface利用軟膜,沒(méi)有液面Pressure壓力監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)壺都利用軟膜感測(cè)壓力,所以不帶液面PrismaSetPressurePod壓力傳感接頭Pressure壓力監(jiān)測(cè)Blood血液Air/bloodinterface液面VenousPressurechamber靜脈壺Useairtodetectpressure利用空氣去感測(cè)壓力TraditionalPrisma壓力監(jiān)測(cè)壺都利空氣去感測(cè)壓力,所以帶有液面Pressure壓力監(jiān)測(cè)CVVH的臨床實(shí)施1、建立血管通路；2、CBP系統(tǒng)；3、置換液；4、抗凝；5、液體平衡的管理；血管通路1.動(dòng)靜脈外瘺：硅膠管連接橈動(dòng)脈和頭靜脈SCUF、CAVH、CAVHD2.動(dòng)脈置管：首選股動(dòng)脈3.靜脈置管：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈預(yù)沖血濾器肝素鹽水(生理鹽水1000ML+肝素5000U)驅(qū)盡血濾器的氣體,以防發(fā)生栓塞可使血濾時(shí)清除效果更好預(yù)沖量2000ML預(yù)沖步驟1.動(dòng)脈端接肝素鹽水,靜脈端及動(dòng)脈端濾出口關(guān)閉預(yù)沖動(dòng)脈通路與血濾器,預(yù)沖血濾器時(shí)可用較硬物體輕敲血濾器,以保證預(yù)沖充分.封閉靜脈端的濾出口,同時(shí)開(kāi)放靜脈回路,預(yù)沖靜脈通路,同時(shí)排出氣體.生理鹽水1000ml沖洗整個(gè)裝置.置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.

接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過(guò)在透析膜和透析液中加入緩沖液來(lái)實(shí)現(xiàn)的。Port配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。置換液配方多為乳酸鹽配方,滲透壓300mmol/l,但不宜用于休克,缺氧,肝功不全者,可造成血管擴(kuò)張,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定.碳酸氫鹽置換液可以糾正酸中毒,但應(yīng)注意其與Ca、Mg發(fā)生沉淀,應(yīng)分組輸入.置換液的輸入前稀釋法:由血濾器動(dòng)脈端輸入,經(jīng)過(guò)濾器的血液為稀釋后的血液,血液粘稠度下降,不宜發(fā)生凝血,肝素用量小,但代謝廢物清除率下降.建議用于紅細(xì)胞壓積大于40%或超濾量大于10升的患者置換液的輸入后稀釋法:由血濾器靜脈端輸入,廢物清除率高,但血液粘稠度高,易發(fā)生凝血,肝素用量大.抗凝如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標(biāo)

應(yīng)用最小劑量的抗凝劑.在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果.避免出血.不影響膜的生物相容性常用的抗凝劑A)肝素

B)低分子肝素C）枸櫞酸D）前列環(huán)素、絲氨酸蛋白酶抑制劑眼睛看不到的血凝塊2TypesofBloodClot二種不同的血凝塊BloodcellsInvisibleClotFibrin+Platelet看不見(jiàn)的血凝塊纖維蛋白+血小板Note:ThisDiagramisnotinscale注意:此圖內(nèi)物件大小比例不真實(shí)VisibleClotFibrin+Platelet+RBC可看見(jiàn)的血凝塊纖維蛋白+血小板+紅血球CRRT的抗凝方法預(yù)充開(kāi)始劑量維持量監(jiān)測(cè)肝素2升生理鹽水1萬(wàn)~2萬(wàn)U20U/Kg10U/Kg.hACT200~250sAPTT.A90sV45s低分子肝素2升生理鹽水30~40mg10~30mg/4-6hXa因子局部枸櫞酸2升生理鹽水4%枸櫞酸三鈉170ml/hACT200