安全輸液管理2015.12.16

輸液安全與管理王樹平臨床上有超過90%的住院病人接受輸液治療，但95%的人不知道濫用輸液及不安全注射的風(fēng)險(xiǎn)和危害。沒有“度”才出現(xiàn)“過”（“過度輸液”現(xiàn)狀剖析）

王樹平《健康報(bào)》2011.1.11.

什么是“過度輸液”？臨床上，多因素引起的過度運(yùn)用超出疾病診療根本需求的診療手段的過程，稱為過度醫(yī)療。其基本特征有：診療手段使用超出疾病診療的根本需求，不符合疾病規(guī)律和特點(diǎn)；采用非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段；費(fèi)用的超出與疾病對基本診療需求無關(guān)的過度消費(fèi)；超出當(dāng)時(shí)個(gè)人、社會經(jīng)濟(jì)承受能力和社會發(fā)展水平。套用以上說法，再對比國際上輸液使用的平均水平，我國輸液的過度使用是毋庸置疑的。

多因素導(dǎo)致“過度輸液”杏林中一棵樹枯萎了，那是這棵樹生病了，如果一林子的樹都枯萎了，則應(yīng)該是土壤和環(huán)境問題。產(chǎn)生“過度輸液”大致有如下幾個(gè)原因：首先是政策導(dǎo)向。在市場經(jīng)濟(jì)的大潮沖擊下，由于國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和財(cái)政體制處于轉(zhuǎn)型階段，國家對醫(yī)療事業(yè)投入不足，補(bǔ)償機(jī)制又不到位，醫(yī)院被逼向市場化道路，需要賺錢養(yǎng)活自己，醫(yī)院賺錢的辦法就是賣藥(包括輸液)、賣檢查。換言之，是體制、機(jī)制把醫(yī)院推入了“過度輸液”的歧途。其次是市場作祟。我曾經(jīng)問過一位基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大夫：“一般性感冒都需要輸液嗎?”答曰：“輸?！庇謫枺骸盀槭裁茨?”答曰：“好得快(指癥狀改善得快，因?yàn)樗谳斠豪锩婕恿思に?。”又問：“用口服藥不行嗎?”答曰：“現(xiàn)在的人時(shí)間多寶貴啊，吃口服藥需要好幾天才能好，這樣還有誰找你看病啊?！笔袌龌蛩貙?dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間爭奪患者的競爭愈演愈烈，選擇靜脈用藥能快速改善患者癥狀，也是醫(yī)療市場競爭的一個(gè)手段。另外，醫(yī)生是人，而不是神，在市場經(jīng)濟(jì)大潮的影響下，在勞務(wù)收入與醫(yī)療創(chuàng)收掛鉤的情況下，大處方、“過度輸液”也就有了由頭。最重要、最可悲的是信用危機(jī)。如果單單把過度輸液歸結(jié)為醫(yī)院“利欲熏心”顯然有失公允，在很多患者眼里，輸液成了“快速見效”的代名詞，很多時(shí)候患者會主動(dòng)提出要輸液。前幾天，遇到一個(gè)家長帶孩子來醫(yī)院看病，說孩子這幾天咽喉不適伴有咳嗽，馬上要期末考試了，不能讓病情加重，耽誤了考試。他還說上次也是這個(gè)癥狀，醫(yī)生開的輸液是克林霉素加雙黃連注射液。于是接診醫(yī)生翻了翻患者以前的門診病歷，按照患者家長的意思，照方開藥輸液。當(dāng)前信任危機(jī)已成社會病，患者擔(dān)心醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，醫(yī)生害怕患者找“漏洞”。病人出于防衛(wèi)心理，力求了解醫(yī)生做的一切是為什么，每一筆錢的花銷在哪里。醫(yī)生則出于自我保護(hù)的心理，盡可能把病情說得詳盡一些，把檢查開得全一些，把藥用得多一些，以便在責(zé)任不明、“舉證倒置”時(shí)處于主動(dòng)。醫(yī)生和患者都生活在“自我防范”的氛圍下，用藥能不“過度”嗎?

制度缺失是“推手”造成“過度輸液”，制度缺失也有不可推卸的責(zé)任。一方面是因?yàn)獒t(yī)院臨床路徑還處在倡導(dǎo)期，大多數(shù)醫(yī)院還缺乏合理的臨床流程和診療常規(guī)。另外，疾病治療效果存在不確定性，不僅僅受醫(yī)生的行為和用藥合理性影響，也取決于不可控的隨機(jī)因素。因此，即使出現(xiàn)“過度輸液”問題，也很難界定。另一方面是醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全，第三方制約機(jī)制還沒有真正建立。醫(yī)療保險(xiǎn)制度中缺乏對就醫(yī)行為的合理性審查，政府和社會缺乏對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入合理性的監(jiān)管、審查機(jī)制。醫(yī)保部門對醫(yī)療服務(wù)的提供者、需求者的制約機(jī)制也不完善。所以，“過度輸液”是因?yàn)闆]有“度”才出現(xiàn)“過”。指向“過度輸液”的批評，實(shí)際上僅僅找到了過度醫(yī)療的一個(gè)點(diǎn)。元旦前，北京決定擴(kuò)大公立醫(yī)院虧損項(xiàng)目全額補(bǔ)貼試點(diǎn)。通過補(bǔ)貼虧損、推廣臨床路徑、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方式緩解百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，這意味著北京將通過政府補(bǔ)貼等方式減少醫(yī)院的過度醫(yī)療。但是，任何規(guī)則的制定與堅(jiān)守，都有賴于人的道德與品性。當(dāng)然，我們不能指望人人自律，所以才需要制度約束，而制度的實(shí)施，也需要所有參與者恪盡職守。白求恩說過：“讓我們把盈利、私人經(jīng)濟(jì)利益從醫(yī)療事業(yè)中清除出去，使我們的職業(yè)因清除了貪得無厭的個(gè)人主義而變得純潔起來。讓我們把建筑在同胞們苦難之上的致富之道，看做是一種恥辱?！泵鎸u次展開的對公立醫(yī)院的改革，對種種利益關(guān)系的調(diào)整，我們醫(yī)務(wù)工作者格外需要像白求恩那樣，潔身自好，才能守住醫(yī)療的“度”。臨床輸液實(shí)踐類型

（地點(diǎn)、藥物種類、治療方案、患者…）門診

（普通門診、化療門診、VIP…）?

抗感染治療?

抗腫瘤治療

（化療）?

鎮(zhèn)痛治療…

病房

（普通病房、監(jiān)護(hù)室、VIP…）?

抗腫瘤治療

（化療）化療?

腸外營養(yǎng)治療?

生物治療…

手術(shù)室

（住院手術(shù)、門診手術(shù)）?

全血及血液成分輸入?

水電解質(zhì)治療?

麻醉藥物給藥…

急診/急救

（急診、急診觀察、急救車）?

全血及血液成分輸入?

抗感染治療…患者類型：??新生兒/小兒患者老年患者（65歲或65歲以上廣泛使用輸液風(fēng)險(xiǎn)有哪些病人風(fēng)險(xiǎn)?

醫(yī)療差錯(cuò)（用藥錯(cuò)誤、時(shí)間、流量等）?

并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞（血液、藥物），空氣栓塞，CRBSI?

發(fā)熱反應(yīng)?

藥物反應(yīng)?

藥液浪費(fèi)/藥效影響（連接松脫）?

血管損傷

（鋼針反復(fù)穿刺）?

導(dǎo)管斷裂/破損醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)?

職業(yè)安全：血源性暴露（銳器、針刺傷害），生物性（藥物配置），

心理性（壓力…），物理性（腰肌勞損…）?

醫(yī)療差錯(cuò)造成職業(yè)發(fā)展影響，吊銷執(zhí)照患兒8歲，1年余前因“感冒”在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院靜脈滴注頭孢類抗生素及“炎琥寧注射液”（具體劑量不詳），當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)雙眼紅，伴少量皮疹，醫(yī)生未在意，第二天繼續(xù)用藥，患兒眼紅、流淚加重，并伴全身皮疹、脫屑，在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院檢查診斷為“重癥藥疹”，并發(fā)角膜潰瘍。10重癥多形紅斑據(jù)中國安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。（燕趙都市網(wǎng)，2013.9.10）湖北上半年報(bào)告藥品不良反應(yīng)4648例，靜脈輸液和抗生素占八成。

濟(jì)寧市藥檢所藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的記錄顯示，2011年至今共收集藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告50236例，其中超六成是因靜脈輸液所致的不良反應(yīng)。（齊魯晚報(bào)，2013.11.19）輸液并發(fā)癥空氣栓塞循環(huán)負(fù)荷過重靜脈炎發(fā)熱反應(yīng)輸液風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因?

沒有標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范?

流程復(fù)雜/簡單?

執(zhí)行監(jiān)督欠缺?

醫(yī)院人力資源欠缺?

缺乏更有效的教育

方法及流程?

效率差/不易使用?

導(dǎo)致并發(fā)癥?

材料、材質(zhì)不當(dāng)?

員工基礎(chǔ)/進(jìn)階培訓(xùn)?

新員工培訓(xùn)?

專業(yè)隊(duì)伍

流程

規(guī)范患者臨床教育

工具

應(yīng)用醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)監(jiān)控工具TechnologySkillsManagement優(yōu)化流程技術(shù)改進(jìn)方案標(biāo)準(zhǔn)/SOP經(jīng)驗(yàn)借鑒數(shù)據(jù)培訓(xùn)

?質(zhì)量改進(jìn)

?生產(chǎn)力提高?患者滿意

培訓(xùn)臨床行為建立有效的輸液質(zhì)量控制模式

建立有效

模式管理流程問題技術(shù)問題指南/標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范

為什么那么重要工具應(yīng)用指南流程患者臨床教育醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

從指南中學(xué)習(xí)、了解正確的事1.

美國CDC

CRBSI指南2.

美國輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)3.中華護(hù)理學(xué)會“輸液治療護(hù)理實(shí)踐”

結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，并制定SOP什么是輸液安全管理？

通過流程改造、工具應(yīng)用及教育培訓(xùn)，以減少病人及醫(yī)護(hù)人員雙方的輸液風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)成輸液最佳成果美國輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

全球輸液管理的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)之一

內(nèi)容1.2.3.4.5.6.7.護(hù)理實(shí)踐患者護(hù)理文件感染預(yù)防和安全依從性輸液裝置血管通路裝置的選擇和置入通路裝置8.穿刺部位的護(hù)理和維護(hù)9.

輸液治療相關(guān)的并發(fā)癥10.

其他輸液治療相關(guān)的程序11.

非血管通路的裝置12.

輸液治療方法?指南強(qiáng)調(diào)能將最佳的現(xiàn)有循證證據(jù)整合到每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之中

血管通路裝置的選擇和置入

P33>

頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥。血管損傷外滲風(fēng)險(xiǎn)留置針等導(dǎo)管滿足不同科室、病人的需求BD

萬瓏?獨(dú)有的專利材質(zhì)減少外滲方案技術(shù)

血管通路裝置的選擇和置入

P33>

護(hù)士應(yīng)該使用一個(gè)具有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，

以防針刺傷。醫(yī)護(hù)人員針刺傷害風(fēng)險(xiǎn)安全型留置針方案技術(shù)感染預(yù)防和安全依從性—胃腸道外溶液和藥物混合>

藥物應(yīng)該在配制好一小時(shí)內(nèi)使用或丟棄。（V）>

無論何時(shí)，只要有可能，優(yōu)先選擇輸入藥師配制或商家預(yù)制好的產(chǎn)品。（V）>

護(hù)士應(yīng)該使用正確技術(shù)，通過使用一個(gè)5微米的過濾針頭或者過

濾吸管，從玻璃安瓿中抽取任何一種無菌藥物。在將藥物從該安

瓿中取出來之后，應(yīng)該用新的無菌的針頭替換該過濾針頭或者吸

管。應(yīng)該將安瓿的頂端和末端棄入銳器盒中。（V）>

多次劑量的小藥瓶只能用于一名患者，強(qiáng)烈推薦優(yōu)先使用制備好的無菌產(chǎn)品，如預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器或預(yù)充藥物的注射器。在超過有效日期（BUD）后，必須棄去。（V）玻璃碎屑進(jìn)入血管微粒污染手工配置的沖封管液存放時(shí)間加大污染機(jī)會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)充式導(dǎo)管

沖洗器

BD

福徠喜?大劑量玻璃瓶/輸液袋反復(fù)穿刺的方案技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與方案螺口頂端設(shè)計(jì)無針連接

避免針刺傷活塞鎖止環(huán)設(shè)計(jì)阻止沖洗液進(jìn)入非無菌區(qū)域

避免沖洗液污染預(yù)沖的沖洗液消除手工配制中的污染降低院內(nèi)感染發(fā)生率制藥等級原料終端滅菌水平的沖洗液避免手工配制沖洗液的副作用切割安瓿產(chǎn)生的微粒斜開口針的粗糙面注射器斜開口>12號容易掉屑

藥物結(jié)晶

輸液器中的絮狀物感染預(yù)防和安全依從性—銳器物和危險(xiǎn)材料處理>

在使用過程中，應(yīng)該激活內(nèi)部安全性控制裝置，在拋棄過程中，仍然保持保護(hù)狀態(tài)。>

按照職業(yè)安全和健康管理署（OSHA）的血源性病原體預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)的

規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的暴露控制方案，鑒別、跟蹤和分析可能感染材

料暴露或銳器導(dǎo)致的傷害趨勢。>

應(yīng)該培訓(xùn)護(hù)士如何使用安全設(shè)計(jì)的機(jī)械裝置以及如何運(yùn)用這些裝置。>

護(hù)士應(yīng)該參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以建立、執(zhí)行和評價(jià)方案，來減少針刺造成的傷害。>

護(hù)士應(yīng)該倡導(dǎo)使用含主動(dòng)的安全設(shè)計(jì)裝置，以預(yù)防針刺傷害。?

教育培訓(xùn)

SOP?

靜療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目

靜療小組?

EpiNet跟蹤軟件??不貼標(biāo)簽標(biāo)簽不規(guī)范內(nèi)容欠缺

文件—產(chǎn)品和藥物的驗(yàn)證

P18>

護(hù)士應(yīng)該通過核查標(biāo)簽上的名稱（商品名和通用名）、劑量和濃度、失

效期、有效期、滅菌程度、給藥途徑、頻次、流速、以及任何其他特殊

說明，識別和證實(shí)使用正確的產(chǎn)品和/或藥物。>

優(yōu)先使用單劑量和預(yù)制的輸液，以降低混合和標(biāo)簽錯(cuò)誤，而降低給藥錯(cuò)

誤。（V）

現(xiàn)

狀

手工配置標(biāo)簽

引起的醫(yī)療差錯(cuò)

你知道嗎？美國每年估計(jì)約9.8萬人死于以用藥差錯(cuò)為主的醫(yī)療差錯(cuò)用藥差錯(cuò)的原因中47%是產(chǎn)品的標(biāo)簽、包裝和其它問題9.8萬每天一起

專家估算中國用藥錯(cuò)誤每天在每家醫(yī)院至少發(fā)生一起47%KA醫(yī)院的ACL

規(guī)范--美國,

2006年9月18日

中國某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，導(dǎo)致8名新生兒死亡.

醫(yī)院感染防控工作薄弱，其中用于新生兒的肝素封管液無標(biāo)識

--中國,

2008年9月15日因護(hù)士疏忽，沒有把封管液放在規(guī)定的區(qū)域，而將使用過的封管液重復(fù)使用于病人，廣州大良醫(yī)院承諾承擔(dān)病人半年內(nèi)病毒檢驗(yàn)，并給予賠償。

--中國,

2012年5月24日標(biāo)簽

引起的醫(yī)療差錯(cuò)

因不同劑量的肝素包裝相同，人為的過錯(cuò)導(dǎo)致2個(gè)早產(chǎn)兒死亡

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮藢w制

認(rèn)真查對醫(yī)囑

核對用藥病人

核對給藥劑量醫(yī)療差錯(cuò)—標(biāo)簽管理

只要運(yùn)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮藢w制和合適的醫(yī)療器械，可以

很大程度避免這些悲劇的發(fā)生

合適的醫(yī)療器械

2011美國INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)先使用單劑量和預(yù)制的輸液

（預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器）

避免在液體包裝袋上直接書寫

或者使用記號筆做標(biāo)記

核對有效期

輸液裝置—附加裝置>

所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。>

由于增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用三通。當(dāng)三通被當(dāng)做附加裝置

連接時(shí)，護(hù)士應(yīng)該將無菌帽連接到三通的端口上，以保證不用時(shí)

輸液系統(tǒng)密閉，且在接入之前保持連接口清潔。（V）現(xiàn)有的直插式連接方式造成連接松脫病人血液流失藥液浪費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)分隔膜輸液接頭BD

Q-Syte?方案技術(shù)輸液裝置—無針輸液接頭>

在每一次使用無針接頭之前，用酒精、碘酊或者洗必泰葡萄糖酸鹽/酒精徹底的消毒。還沒有確定最佳的技術(shù)或者消毒時(shí)間區(qū)間。>

在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該更換無針接頭：>

任何原因下的無針接頭被移除。>

從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前>

發(fā)現(xiàn)無針接頭中有血液或者殘留物>

明確被污染的時(shí)候>

連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。>

無針輸液接頭是按照設(shè)計(jì)（簡單和復(fù)雜）和功能來區(qū)分。>

導(dǎo)管座是一個(gè)明確與導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CR-BSI）的來源。并且無針接頭被認(rèn)為是產(chǎn)生微生物污染的部位。JCI國際聯(lián)合委員會(國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會)

2012版JCI（國際聯(lián)合委員會）推薦：預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染指南中建議使用分隔膜輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥（MV）能夠增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）爆發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。MV增加CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的主要原因：1.

內(nèi)部復(fù)雜的液體流徑，沖洗困難，細(xì)菌容易定植2.

內(nèi)部復(fù)雜的機(jī)械閥設(shè)計(jì)，細(xì)菌容易定植3.

潛在的死腔，血液容易殘留4.

不透明，不容易觀察使沖管不徹底。

穿刺部位的護(hù)理和維護(hù)—給藥裝置的置換>

應(yīng)盡可能減少使用輸液附加裝置，因?yàn)槊總€(gè)裝置都有可能污染、

錯(cuò)誤使用和脫開的風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用一個(gè)整體的輸液裝置?，F(xiàn)有的直插式連接方式造成連接松脫污染/感染操作失誤風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用密閉式留置針系列方案技術(shù)穿刺部位的護(hù)理和維護(hù)—沖管和封管

>

不能用力沖洗導(dǎo)管。

>

可用容積更小的和/或者壓力較小的預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行沖管來評估

導(dǎo)管的通暢性。導(dǎo)管破損/斷裂血栓進(jìn)入體內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器

BD福徠喜?（所有型號都是10ml管徑）ACL

SOP方案技術(shù)穿刺部位的護(hù)理和維護(hù)—穿刺部位護(hù)理和更換敷料

>

護(hù)士應(yīng)該評估使用肝素封管液的禁忌癥，包括但不限于：出現(xiàn)肝

素導(dǎo)致的血小板減少癥的危險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，使用肝素沖洗液，出現(xiàn)

了肝素導(dǎo)致的血小板減少癥。

>

對于使用任何濃度的肝素封管液的術(shù)后患者，建議從第4天起到第

14天，或直到停止使用肝素鈉這一段時(shí)間內(nèi)，每2到3天監(jiān)測血小

板計(jì)數(shù)1次，監(jiān)測是否存在肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。肝素進(jìn)入體內(nèi)彌漫性血管內(nèi)凝血

DIC增加醫(yī)源性凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器

生理鹽水ACL

SOP方案技術(shù)中華護(hù)理學(xué)會輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則

（P38）

推薦意見：>>>>>導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管

A（P19）建議穿刺工具需具有防針刺傷的保護(hù)裝置

A

（P19）建議穿刺工具最好為密閉式設(shè)計(jì)