癌癥疼痛規(guī)范化處理

癌癥疼痛規(guī)范化處理諸暨市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（一）魏莉2014年4月內(nèi)容提要一、概述二、癌痛的評估三、癌痛治療一、概述——癌癥疼痛治療現(xiàn)狀定義：癌癥疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌癥疼痛常為慢性疼痛。發(fā)生率：晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50%~60%，其中1/3為中度疼痛。重視癌癥疼痛治療的意義：對病人給予減輕疼痛為主的姑息治療，對家屬給予安慰，改善病人及家屬的生活質(zhì)量，對醫(yī)護(hù)人員提高綜合處理及人文關(guān)懷的能力。癌癥疼痛治療現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一癌痛控制目標(biāo)WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點(diǎn)工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位癌癥的早期一般無疼痛，一旦出現(xiàn)疼痛，往往已向周圍侵犯，甚至進(jìn)入晚期，治療原發(fā)病灶很困難，將癥狀治療放在首位，以期達(dá)到無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成如下共識：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實(shí)不到位，管理不合理影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員1不重視癌痛治療癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識不足影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員2對鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識不足選擇藥物不合理對阿片類藥物的劑量個體滴定認(rèn)識不足用藥時機(jī)及制定方案盲目不熟悉政策，過度擔(dān)心濫用及流弊誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物不良反應(yīng)誤認(rèn)為阿片類藥物僅限于終末期癌痛患者誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制對鎮(zhèn)痛輔助用藥認(rèn)識不足影響癌痛治療的因素－藥品供應(yīng)及管理鎮(zhèn)痛藥品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物不夠方便鎮(zhèn)痛藥品費(fèi)用較高，難以承受長期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥過度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥影響癌痛治療的因素－患者及家屬缺乏癌痛治療知識擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等

①吸毒？成癮？②精神異常？③“過早”用阿片今后無法控制疼痛？④用阿片類藥物意味接近死亡？擔(dān)心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力拒絕承認(rèn)病情，不愿敘述疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認(rèn)為接受阿片類藥物是吸毒，是醫(yī)生放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效宗教、社會觀念及教育影響，忍受疼痛以“WHO三階梯止痛原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物輕度疼痛中度重度WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服及無創(chuàng)途徑給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’

以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”

現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)選擇藥物的原則是達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，最小的副作用，最好的功能，最高的生活質(zhì)量?？诜驘o創(chuàng)給藥是主要的、首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解現(xiàn)在更主張對持續(xù)性疼痛給與控緩釋藥物，對暴發(fā)性疼痛臨時加用起效快，作用強(qiáng)的速釋藥物。鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案給藥不僅要按時，還應(yīng)足量。小量分次逐漸增量的給藥方式不足取。個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量按階梯給藥法并非一成不變，對一個就診時就呈劇烈疼痛的患者，應(yīng)立即給予強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物骨轉(zhuǎn)移性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛在用阿片類藥同時，根據(jù)患者疼痛原因加用輔助藥物注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵對待晚期癌癥病人的態(tài)度

對癌痛的認(rèn)識

對病人疼痛主訴的態(tài)度

對嗎啡的一些看法過去(錯誤的)現(xiàn)在（正確的）基本上是放棄的態(tài)度

無任何工作可作

即使做些工作，也徒勞無益

道德觀念上的錯誤認(rèn)為疼痛不能完全緩解

癌癥疼痛是不可避免

滿足于部分緩解醫(yī)護(hù)人員不完全相信

疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定易產(chǎn)生“成癮”

視生理依賴為“成癮”

怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)

給藥劑量不足不顧患者疼痛應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人

有大量止痛和姑息治療工作

醫(yī)療照顧能提高QOL

應(yīng)提高道德觀念和精神文明要相信病人主訴

應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)用嗎啡治療癌痛成癮者罕見

要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴

應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要

必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解疼痛可緩解，90%以上可完全緩解

疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵

癌痛的評估是癌痛處理極為重要的第一步

二、癌痛的評估疼痛評估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌痛評估方法疼痛強(qiáng)度評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級：無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無痛最痛評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛0123456789107歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成癌癥三階梯止痛治療指導(dǎo)原則是癌癥疼痛治療的基本共識

癌癥疼痛治療的復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對疼痛程度的三級劃分

三、癌痛治療思想觀念的轉(zhuǎn)變是治療癌痛的基本前提癌痛能否被完全控制？癌痛治療的最終目標(biāo)是什么？——是醫(yī)生和患者及家屬都需要轉(zhuǎn)變的觀念要求止痛是病人的權(quán)利為病人減輕痛苦是醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任和必須承擔(dān)的義務(wù)癌癥疼痛治療的主要目的持續(xù)有效地消除疼痛降低藥物的不良反應(yīng)將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量癌痛治療的最終目標(biāo)疼痛完全消失，持續(xù)無痛，白天能安靜休息，夜間能平穩(wěn)入睡日常能自由活動，生活質(zhì)量恢復(fù)正常晚期腫瘤病人能在平靜和尊嚴(yán)中去世癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量癌痛治療的基本思路去除疼痛的來源改變中樞對疼痛的感受改變疼痛向中樞的傳導(dǎo)阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)的路徑常見癌痛治療方法針對腫瘤病因的治療：手術(shù)、化療、放療等方法，使腫瘤體積縮小，減輕疼痛，鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法常見癌痛治療方法鎮(zhèn)痛藥物治療是癌痛治療的主要方法

止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：選鎮(zhèn)痛藥物（非甾體類、阿片類、或復(fù)方制劑）第二步：選用輔助藥物止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如近限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)：COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響：前列腺素可調(diào)