多器官功能衰竭課件

器官功能衰竭救護(hù)綜合教研室馬小芳2003年8421例全球臨床報告病例中國內(nèi)地報告病例5328例死亡784例死亡340例大部分死于MODS學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握ACF、ARDS、ARF、MODS的概念、病情評估和護(hù)理熟悉ACF、ARDS、ARF的病因和救治原則熟悉MODS的發(fā)病特點、病因、類型和診斷要點、防治原則了解DIC的病因、臨床表現(xiàn)和護(hù)理要點重點是MODS、SIRS的概念，MODS的救治原則及護(hù)理措施難點是MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情評估要點概述

MODS是目前外科最具挑戰(zhàn)性、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是ICU(intensivecareunit)常見的死亡原因49.1%病死率（%）第一節(jié)急性心力衰竭Acutecardiacfailure

ACF

是指急性的心臟病變引起心肌收縮力降低或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致心排血量降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力增高，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血的表現(xiàn)

定義

一、病因和誘因急性彌漫性心肌損害后負(fù)荷過重前負(fù)荷過重心室充盈受限二、病情評估

臨床表現(xiàn)：主要為急性肺水腫和心排出量降低表現(xiàn)急性肺水腫是典型表現(xiàn)：突然發(fā)生的呼吸困難，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，RR增快，大汗淋漓，頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰暈厥：短暫的意識喪失可有四肢抽搐、呼吸暫停心源性休克：血壓下降、心率快、面色蒼白心搏驟停三、救治與護(hù)理（一）救治原則體位糾正缺氧鎮(zhèn)靜血管擴(kuò)張劑強心利尿劑氨茶堿激素應(yīng)用去除誘因和病因三、救治與護(hù)理（二）護(hù)理要點病情觀察體位飲食鎮(zhèn)靜藥物護(hù)理第二節(jié)急性呼吸窘迫綜合征Acuterespiratorydistresssyndrome

ARDS

各種原因引起呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體缺氧或合并二氧化碳潴留而產(chǎn)生的一系列生理紊亂和代謝障礙的綜合癥

定義

一、病因與分類

病因直接肺損傷間接肺損傷分類根據(jù)CO2是否升高：Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰根據(jù)病程：急性和慢性呼衰根據(jù)發(fā)病機(jī)制：通氣性和換氣性呼衰根據(jù)原發(fā)病不同：中樞性和外周性呼衰二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)：

臨床表現(xiàn)可分為四期1損傷期：最早4-6h，原發(fā)病為主2相對穩(wěn)定期：6-48h，代償性低氧血癥，肺部病變在進(jìn)展。逐漸出現(xiàn)呼吸困難、頻率加快、過度通氣。X線可見肺部紋理增多模糊和網(wǎng)狀浸潤影

3呼吸衰竭期：24-48h

出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，常規(guī)氧療無效聽診可聞及濕啰音

X線可見兩肺有斑片狀陰影，可見支氣管充氣征血氣分析可見PaO2和PaCO2下降，有代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒

4終末期

極度呼吸困難、發(fā)紺神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：肺性腦病又稱二氧化碳麻醉

X線可見兩肺大片浸潤陰影，支氣管充氣征明顯血氣分析為嚴(yán)重低氧血癥和二氧化碳潴留（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1）原發(fā)病或誘因2）呼吸困難，呼吸頻率大于30次/分，一般吸氧不能改善，需要機(jī)械通氣3）氧和指數(shù)<200mmHg4）X線表現(xiàn)為肺紋理增多，邊緣模糊等間質(zhì)性肺炎改變5）肺毛細(xì)血管壓<18mmHg三、救治與護(hù)理（一）救治原則機(jī)械通氣：無創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)

維護(hù)循環(huán)：限制液體、強心擴(kuò)管藥物治療：糖皮質(zhì)激素、前列腺素E一氧化氮治療體外生命支持病因及對癥處理（二）護(hù)理要點一般護(hù)理：⑴單間、絕對臥床，適宜的溫濕度⑵給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食⑶做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理

(4)心理護(hù)理（二）護(hù)理要點病情觀察與監(jiān)測觀察：⑴觀察意識狀態(tài)、皮膚顏色、溫濕度、出血傾向、呼吸音⑵生命體征及原發(fā)病的表現(xiàn)⑶神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)監(jiān)測：（1）血氣分析（2）脈搏氧飽和度（3）呼氣末二氧化碳分壓（二）護(hù)理要點機(jī)械通氣的護(hù)理正確記錄人工氣道的管理吸痰的無菌操作氣管插管的固定心理護(hù)理藥物護(hù)理病例導(dǎo)入

病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實驗室檢查：WBC14.5×109/L，動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷為Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦??？2.它們之間有關(guān)系嗎？3.導(dǎo)致II型呼吸衰竭主要病因是什么？第三節(jié)急性腎衰竭Acuterenalfailure

ARF

是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時間內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病癥

定義

一、病因腎前ARF腎性ARF腎后ARF常見于休克、大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心力衰竭。一般認(rèn)為是功能性腎衰腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF多見于結(jié)石、腫瘤、血塊或壞死組織引起尿路急性梗阻（一）臨床表現(xiàn)：腎功能受損最突出的表現(xiàn)

——尿量明顯減少

少尿(oliguria)：成人24小時尿量少于400ml

無尿(anuria)：尿量不足100ml二、病情評估1.少尿期

一般7～14天，少尿期越長，病情越嚴(yán)重少尿或無尿尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、細(xì)胞及管型水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒(死因)、高鉀血癥(死因)、高鎂血癥、高磷血癥和低鈉血癥、低鈣血癥和低氯血癥、代謝性酸中毒代謝產(chǎn)物積聚尿素氮、肌酐、胍類和酚類等引起氮質(zhì)血癥和尿毒癥出血傾向血小板減少、功能障礙、各種凝血因子缺乏導(dǎo)致皮膚黏膜出血三高高鉀血癥高鎂血癥高磷血癥三低低鈉血癥低氯血癥低鈣血癥三中毒水中毒酸中毒尿毒癥一傾向出血傾向少尿期臨床表現(xiàn)三高三低三中毒一傾向

2.多尿期當(dāng)24小時尿量增加至400ml以上進(jìn)人多尿期（1-3周）在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。低鉀血癥和感染是多尿期的主要死亡原因。3.恢復(fù)期恢復(fù)正常大約需要3個月到1年，大多數(shù)可恢復(fù)日常生活，部分患者遺留有不同程度的腎功能損害（二）輔助檢查

尿液檢查：尿常規(guī)、尿比重、尿鈉測定血生化檢查：血尿素氮、肌酐升高；高鉀低鈉；酸中毒；低鈣等（一）救治原則：

預(yù)防：及早解除病因治療三、急救護(hù)理控制入水量:原則是“量出為入，寧少勿多”，每日補液量=顯性失水＋非顯性失水+內(nèi)生水。每日體重減輕0.5kg、血鈉大于130mmol/L、CVP正常、無肺水腫、腦水腫及循環(huán)衰竭糾正酸堿電解質(zhì)紊亂:高鉀是少尿期的主要死亡原因，應(yīng)禁止攝入含鉀飲食、勿輸庫血、徹底清創(chuàng)、控制感染、鈣劑對抗、透析最有效1.少尿期治療飲食護(hù)理:低蛋白、高熱量、高維生素。嚴(yán)禁含鉀食物或藥物?？扇改c外營養(yǎng)使用利尿劑對癥處理:使用各種藥物時應(yīng)考慮有無腎毒性

1.少尿期治療血液透析CRRT靜脈動脈

CRRT是模擬腎小球排尿的方式、連續(xù)緩慢的排除水分，在幾小時,甚至幾天的時間，體液中的溶質(zhì)通過透析、過濾或液體置換進(jìn)行排除。更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高腹膜透析治療原則補液量按每日排出量的1/3-1/2計算根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果補充電解質(zhì)加強營養(yǎng)支持防治感染注意并發(fā)癥的發(fā)生

2.多尿期治療3.恢復(fù)期治療治療原則增強體質(zhì)加強營養(yǎng)適當(dāng)鍛煉避免一切對腎有害的因素

病情觀察一般護(hù)理：絕對臥床合理營養(yǎng)：優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高熱量預(yù)防感染心理護(hù)理血液透析病人的護(hù)理腹膜透析病人的護(hù)理（二）護(hù)理要點尿的觀察：尿量、尿比重腎功能及心電圖監(jiān)測水電解質(zhì)平衡的觀察：體重、CVP、有無肺水腫等表現(xiàn)有無高血鉀、水中毒等并發(fā)癥的發(fā)生病情觀察單間病房，限制探視，做好消毒隔離嚴(yán)格無菌操作加強口腔護(hù)理加強翻身扣背，避免呼吸道感染選擇敏感抗生素

預(yù)防感染透析前：避免緊張透析中：密切觀察記錄透析后：注意有無血腫血液透析護(hù)理嚴(yán)格無菌操作透析液加溫至37-40度 注意保暖，鼓勵咳嗽準(zhǔn)確填寫記錄保證持續(xù)虹吸引流作用觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生腹膜透析護(hù)理第四節(jié)彌漫性血管內(nèi)凝血DisseminatedintravascularcoagulationDIC

是指由某些致病因子導(dǎo)致的凝血功能障礙綜合癥

定義

一、病因感染嚴(yán)重?zé)齻屯鈧蛩ㄈ?、胎盤早剝等惡性腫瘤二、病情評估

臨床表現(xiàn)：主要為全身廣泛性出血、血栓栓塞、低血壓休克、血管內(nèi)溶血出血是典型表現(xiàn)：廣泛皮下出血、靜脈穿刺部位滲血、鼻出血等。先兆是抽血時血液易凝固微循環(huán)障礙：一過性低血壓與休克血栓栓塞：栓塞后出現(xiàn)器官功能障礙血管內(nèi)溶血：表現(xiàn)為黃疸、貧血、血紅蛋白尿、少尿無尿等三、救治與護(hù)理（一）救治原則

治療原發(fā)病抗凝溶栓補充止血和凝血成分抗纖溶

（二）護(hù)理要點一般護(hù)理：⑴單間、絕對臥床，適宜的溫濕度⑵保持呼吸道通暢，保護(hù)性約束⑶采血時有無血液凝固的早期高凝狀態(tài)

（二）護(hù)理要點抗凝療法的護(hù)理用肝素前測凝血時間，用藥后2小時再測注意過敏反應(yīng)肝素過量可引起出血抗纖溶療法的護(hù)理：止血嚴(yán)密觀察病情預(yù)防各種誘發(fā)因素第五節(jié)多器官功能障礙綜合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)

MODS的概念

MODS是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持自身的生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征強調(diào)原發(fā)致病因素是急性的強調(diào)器官功能障礙的進(jìn)行性和可逆性強調(diào)是一種綜合征強調(diào)診斷的時間是發(fā)病或傷后24小時以上。對MODS概念的理解

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點

1發(fā)病前器官功能良好

2衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官

3從最初打擊到器官功能障礙有一定間隔時間

4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫性

5病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高

6除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺癥，不會轉(zhuǎn)入慢性階段MODS不是偶然的發(fā)現(xiàn),而是在過去對創(chuàng)傷等危重病人治療水平不高,患者傷后不久就死于休克、ARF或急性呼吸衰竭,即使有MOF,臨床醫(yī)師也未能認(rèn)識醫(yī)學(xué)水平提高,各種臟器支持手段不斷完善,加強醫(yī)療病房建立,病員生命得以延長,才有機(jī)會表現(xiàn)出MOF,并加以研究MOF已成為創(chuàng)傷,休克,感染等外科臨床和基礎(chǔ)研究的主要課題對MODS的認(rèn)識第一次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)傷→急性失血→休克→死亡第二次世界大戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭休克復(fù)蘇后→少尿→急性腎衰→死亡越南戰(zhàn)爭急性腎衰、ARDS→呼吸機(jī)應(yīng)用→病人存活延長→肺外器官相繼損傷→衰竭→死亡20世紀(jì)70年代提出多器官衰竭1991年多器官功能障礙綜合征

概念形成的歷史背景命名概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會議多器官功能失常綜合征

嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)休克膿毒血癥及重癥感染心跳呼吸驟停診療失誤

一MODS病因原因發(fā)生率嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%急診大手術(shù)后8%～22%大面積深度燒傷后約30%腹腔膿腫伴敗血癥30%～50%MODS高危因素早發(fā)遲發(fā)收縮壓﹤90mmHg年齡≥55歲胃腸道缺血性損傷電解質(zhì)紊亂創(chuàng)傷嚴(yán)重評分(ISS)≥25持續(xù)存在的感染早期輸血（傷后12h≥6U）早期輸血（傷12h≥6U）高乳酸血癥（>2.5mmol/L）高乳酸血癥二次手術(shù)嗜酒

MODS誘因1.全身炎癥反應(yīng)失控學(xué)說2.缺血-再灌注損傷與自由基學(xué)說3.腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位4.二次打擊學(xué)說發(fā)病機(jī)制衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系

診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外無統(tǒng)一1995年廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議通過的“多臟器功能失常