抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用講課備用

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用海南省儋州市第一人民醫(yī)院

林啟多感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。目前用于臨床的抗菌藥物已有200余種?？咕幬镞^多使用甚至濫用的現(xiàn)象客觀存在。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院中抗菌藥物約占門診處方的比例:第二季度為45.3%、第三季度為36.0%。一、當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題1．用不用？指征不嚴(yán)——“濫”：發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎?、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應(yīng)用、粒減等不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥

“保險(xiǎn)系數(shù)”?

金葡菌——青霉素G

大腸埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉

三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”

?

2．用什么？概念不清——“亂”：給藥途徑——不當(dāng)劑量——偏大療程——偏長(zhǎng)

“朝令夕改”3．怎么用？用法不當(dāng)——“粗”4.抗菌藥物不合理應(yīng)用舉例門診處方ⅰ.姓名：***；性別：女；年齡：5個(gè)月；臨床診斷：感冒用藥：①ingNS100ml+氨曲南針1.0g，sig：ivdrip，qd②ing10%GS100ml+阿奇霉素針0.12g，sig：ivdrip，qd連用三天普通感冒，即急性鼻咽炎，其原發(fā)病原的90%以上是病毒。ⅱ.姓名：***；性別：女；年齡：24天；臨床診斷：新生兒膿皰疹用藥：第一天：①0.9%氯化鈉注射液50ml+拉氧頭孢針0.25g，sig：ivdrip，q8h②5%葡萄糖注射液50ml+阿奇霉素針0.125g*1/3，sig：ivdrp，q8h第二天：①0.9%氯化鈉注射液50ml+拉氧頭孢針0.25g，sig：ivdrip，qd

②0.9%氯化鈉注射液50ml+氨曲南針0.5g*2/3，sig：ivdrip，qdⅲ.姓名：***；性別：男，年齡：42歲，臨床診斷：高脂血癥用藥：1.阿托伐他汀片10mg*2盒，sig：10mg，qd2.蘭索拉唑片15mg*14*2盒，sig：30mg，qd3.阿莫西林膠囊0.25g*36粒，sig：0.5g，tid4.甲硝唑片0.2g*36片，sig：0.4g，tidⅳ.姓名：***；性別：女；年齡：36歲；臨床診斷：多發(fā)性挫擦傷用藥：①ingNS100ml+頭孢他啶針2.0g，sig：ivdrip，qd②0.2%左氧氟沙星針100ml，sig：ivdrip，qd連用三天住院病歷實(shí)例1.簡(jiǎn)要病史姓名：****，年齡：5個(gè)月，入院診斷：小兒腸炎出院診斷：小兒腸炎患兒2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，呈蛋花樣、水樣便，最多一天8次。無膿血，無發(fā)熱，伴嘔吐，每天3次，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，病情未見好轉(zhuǎn)，而入院，擬"小兒腸炎"收住我科。病來患兒精神疲倦，胃納差，小便正常，體重明顯減輕。入院查體：

T36℃，W8.0Kg，輕度失水征。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

WBC：8.92×109/L，淋巴細(xì)胞百分率(LY)54.84%，

中性粒細(xì)胞百分率(NE)32.54%，Hb：97g/L,生化檢查：CO2-CP18.26mmol/L,BUN1.27mmol/L；超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)1.5mg/L；糞便常規(guī)：脂肪滴+++診療情況：6.1~6.7：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢曲松鈉針0.4g，sig：ivdrip，bid6.6~6.8：0.9%氯化鈉注射液100ml+哌拉西林鈉舒巴坦鈉針0.4g，

sig：ivdrip，bid6.6：0.9%氯化鈉注射液100ml+拉氧頭孢針0.5g+地塞米松針2mg，

sig：ivdrip6.7~6.8：0.9%氯化鈉注射液100ml+拉氧頭孢針0.5g，sig：ivdrip，qd存在情況無正當(dāng)理由為患者開具2種以上藥理作用相同的抗生素?zé)o細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)在整個(gè)治療過程中，更換或停用藥物病程記錄沒有說明理由實(shí)例2簡(jiǎn)要病史該婦平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)約為2010-07-20，預(yù)產(chǎn)期為2011-04-27。停經(jīng)1個(gè)月余始出現(xiàn)輕微食欲下降，晨起惡心、嘔吐等不適反應(yīng)，至3個(gè)月時(shí)消失；4個(gè)月余始自覺胎動(dòng)，持續(xù)至今；腹圍隨停經(jīng)月份的增加而逐漸增大。孕期輕度雙下肢浮腫，無頭痛、頭暈、眼花、胸悶、心悸、氣促，無藥物服用及放射線接觸史。婦于9小時(shí)前出現(xiàn)陰道流水，無陰道流血，無腹痛，現(xiàn)至我院待產(chǎn)。入院時(shí)無頭痛、頭暈、眼花，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰等。近日來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。體格檢查BP100/70mmHg，腹部呈縱橢圓形隆起，LOA，胎心音130次/分，宮口未開，胎膜破。B超（27/4）提示：頭位，羊水過少AFI43mm。治療情況4.27~5.1：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢唑肟鈉針1.5g，sig：ivdrip，bid5.1~5.2：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢孟多酯針2g，sig：ivdip，bid存在問題1.剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗生素預(yù)防用藥選擇起點(diǎn)高，頭孢唑肟鈉為第三代頭孢類抗生素，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。2.更換藥物病程記錄中沒有相關(guān)說明。3.用藥時(shí)間不當(dāng)，術(shù)后才開始用藥，最合理的預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈用藥。4.預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)，此患者術(shù)后連續(xù)4天使用抗生素。5.我院門診住院不合理使用抗菌藥物主要表現(xiàn)

（7月份省衛(wèi)生廳檢查結(jié)果）無指征使用抗菌藥物。無指征聯(lián)合使用抗菌藥物。未按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)問題的通知》【2009】38號(hào)文規(guī)定使用抗菌藥物。使用抗菌藥物起點(diǎn)高。門診患者診斷為左中指外傷并感染，聯(lián)合使用氨曲南與依諾沙星。門診患者頭部脂肪瘤術(shù)后，聯(lián)合使用頭孢孟多酯與左氧氟沙星。門診1歲支炎患者聯(lián)合使用拉氧頭孢與哌拉西林舒巴坦3天。病歷號(hào)121000，重哮喘，胸部CT無異常，聯(lián)合應(yīng)用頭孢吡肟與左氧氟沙星，且無上級(jí)醫(yī)生簽名。病歷號(hào)121240，亞急心梗、高血壓，入院第2天開始應(yīng)用頭孢曲松（2g，bid）共14天，無胸片、無異常，未作藥敏。病歷號(hào)120980，泌尿系結(jié)石、泌尿系感染，無血象，體溫不高，聯(lián)合應(yīng)用頭孢唑林與依諾沙星。病歷號(hào)122040，新生兒黃疸，聯(lián)合應(yīng)用頭孢唑肟與美洛西林舒巴坦。6.抗菌藥物合理應(yīng)用--專業(yè)技術(shù)層面1.熟悉抗菌藥物及處方集特性、PK/PD、毒副作用2.確定是否病原菌感染3.熟悉常見感染及其病原體感染部位、病原特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)治療4.重視病原學(xué)診斷確診依據(jù)，可行可靠，目標(biāo)治療5.關(guān)注病原菌耐藥性天然耐藥獲得耐藥6.基于生理、病理、免疫等選藥選對(duì)藥物7.給藥方案、劑量、療程適當(dāng)用對(duì)藥物8.加強(qiáng)綜合治療處理感染灶控制基礎(chǔ)疾病營(yíng)養(yǎng)免疫支持微生態(tài)平衡確定是否病原菌感染A.定性：是否感染→感染中毒癥狀B.定位：感染部位→癥狀與體征–“開放系統(tǒng)、閉合系統(tǒng)”C.定因：感染病原→經(jīng)驗(yàn)推測(cè)+分離培養(yǎng)常有例外確診依據(jù)、選藥依據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療目標(biāo)治療重視病原學(xué)診斷可行性？可靠性？

有標(biāo)本須培養(yǎng)特殊級(jí)用藥必須作！

反復(fù)培養(yǎng)

培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：供參考判定是感染或是定植(不用藥)讀懂培養(yǎng)與藥敏報(bào)告

經(jīng)驗(yàn)治療有效，繼續(xù)應(yīng)用，經(jīng)驗(yàn)治療無效，據(jù)藥敏調(diào)整加強(qiáng)綜合治療措施①去除病灶排痰引流拔管除異物②營(yíng)養(yǎng)支持蛋白能量維生素電解質(zhì)③免疫支持細(xì)胞免疫體液免疫④重視基礎(chǔ)疾病處理⑤維持體內(nèi)微生態(tài)平衡腸泰口服液(培養(yǎng)基)+含菌制劑(益生菌)給藥方案、劑量、療程適當(dāng)

用對(duì)藥A.能口服控制，不肌注或靜滴，不主張靜推B.掌握聯(lián)合用藥指征：C.序貫治療=先靜脈滴注后口服D.降階梯治療=先廣譜強(qiáng)效后窄譜適效E.給藥次數(shù)、劑量、療程適當(dāng)二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解

1．常見致病菌的分類

革蘭陽性菌

球菌

無芽胞桿菌

產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌

球菌

球桿菌桿菌 腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細(xì)菌 專性需氧菌 專性厭氧菌球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬古霉素腸球菌VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌2．臨床標(biāo)本的正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送3．細(xì)菌藥敏試驗(yàn)（1）抑菌試驗(yàn)1）瓊脂擴(kuò)散法

S,I,R 2）稀釋法

MIC（最低抑菌濃度）（2）殺菌試驗(yàn)

MBC（最低殺菌濃度）（3）血清殺菌試驗(yàn)二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解1．抗菌藥物的分類及藥效學(xué)特點(diǎn)

抗菌藥物的分類

β內(nèi)酰胺類抗菌藥β內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性為臨床最為常用的一類抗菌藥結(jié)構(gòu)上均具有β內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥β內(nèi)酰胺類抗菌藥的不同特性

分為多個(gè)亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應(yīng)不同β內(nèi)酰胺類抗菌藥的分類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單酰胺類碳青霉烯類青霉烯類氧頭孢烯類

β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑β–內(nèi)酰胺類

青霉素類青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素

頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素頭孢唑啉第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對(duì)MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平）β–內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凱韋可替卡西林+克拉維酸→特美汀頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深，鋒派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特滅例：化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療

常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：?首選青霉素?可選頭孢菌素?阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高?避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥?盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生青霉素、頭孢菌素皮試

衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前須詳細(xì)詢問病史?既往用藥史及過敏史，包括青霉素類及其他藥物?家族史?食物過敏史?過敏性疾病史如過敏性哮喘頭孢菌素與青霉素類交叉過敏發(fā)生率3~8％青霉素過敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴(yán)重過敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，也無國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)氨基糖苷類抗菌素常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性較低阿貝卡星對(duì)MRSA，CRSA有較強(qiáng)抗菌作用（arbikacin）喹諾酮類抗菌素

常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)

喹諾酮類第三代對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長(zhǎng)，可透過血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)格帕沙星對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng)加替沙星對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物喹諾酮副作用i副作用喹諾酮(頻率)危險(xiǎn)人群遺傳毒性？？？孕婦胃腸道胃腸道氟羅，司帕，格帕(>10％)光毒性司帕，氟羅，洛美(>10％)皮疹克林沙星（4%），吉米沙星（2.8%）青年女性軟骨培氟（14%），其他(1.5%)兒童，孕婦肌腱炎培氟（2.7%）>>左氧/氧氟>環(huán)丙>其他（0.4%）老人尤其在激素治療中，運(yùn)動(dòng)員喹諾酮副作用ii副作用喹諾酮(頻率)危險(xiǎn)人群嚴(yán)重肝損傷曲伐(0.006%)療程14天以上者嚴(yán)重CNS左氧：意識(shí)錯(cuò)亂(0.026%)氟羅：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制劑QT間期延長(zhǎng)司帕(9-28ms，2.9%)>格帕(10ms)>莫西(6ms)>左氧(3ms)>加替(2.9ms)合用可延長(zhǎng)QT藥或CYP450抑制劑低/高血糖克林，加替，左氧合用口服降糖藥CYP450抑制依諾>環(huán)丙>洛美>氧氟>左氧，司帕，加替，莫西喹諾酮的特點(diǎn)和副作用分代特點(diǎn)副作用1僅用于泌感2aG-作用強(qiáng)，G+作用有限,環(huán)丙對(duì)銅綠假單胞作用最強(qiáng)典型喹諾酮副作用2b增強(qiáng)G+作用，銅綠假單胞作用減弱光毒性和QT間期延長(zhǎng)明顯3a增強(qiáng)G+作用無CYP450抑制3b明顯增強(qiáng)G+作用無光毒性低CNS毒性4無氟,抗陽性菌作用強(qiáng)副作用降低?大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素由鏈霉菌產(chǎn)生弱堿性抗生素結(jié)構(gòu)特征內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的十四元或十六元大環(huán)通過內(nèi)酯環(huán)上的羥基和去氧氨基糖或6-去氧糖縮合成堿性甙大環(huán)內(nèi)酯類抗生素-作用機(jī)制與核糖體50s亞基23SrRNA結(jié)合阻止肽?；鵷RNA和mRNA自A位移向P位阻止新的氨酰基tRNA結(jié)合至A位選擇性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成與細(xì)菌核糖體50s亞基的L22蛋白質(zhì)直接結(jié)合核糖體結(jié)構(gòu)破壞肽酰tRNA在肽鏈延長(zhǎng)階段較早從核糖體上解離大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點(diǎn)1.抗菌譜窄需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、不典型病原體2.不同品種間交叉耐藥性3.堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液4.血藥濃度低，在前列腺濃度相對(duì)較高

5.藥物不易透過血腦屏障6.主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)7.毒性低微，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害8.口服給藥時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物9.細(xì)胞內(nèi)濃度>細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體大環(huán)內(nèi)酯類-不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐機(jī)制：內(nèi)酯環(huán)C3及C5位上的雙甲基氨結(jié)構(gòu)能誘發(fā)胃腸蠕動(dòng)素釋放而刺激胃腸蠕動(dòng)。耳毒性：耳聾為主，聽力下降，前庭功能受損劑量高于4g時(shí)易發(fā)生用藥1-2周時(shí)出現(xiàn)老年腎功能不良者發(fā)生機(jī)會(huì)多靜脈給藥?？梢娧ㄐ造o脈炎，注入肌肉或皮下會(huì)引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死肝損害：以膽汁淤積為主，亦可發(fā)生肝實(shí)質(zhì)損害大環(huán)內(nèi)酯類-不良反應(yīng)心臟毒性：心電圖復(fù)極異常、Q-T間期延長(zhǎng)、惡性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速藥疹、藥物熱溶血性貧血、間質(zhì)性腎炎、腎功能衰竭等罕見大環(huán)內(nèi)酯類-藥物相互作用只有紅霉素和克拉霉素是細(xì)胞色素p450系統(tǒng)抑制劑，可使很多藥物清除率降低：茶堿類地高辛卡馬西平環(huán)孢素阿司咪唑西沙必利華法林大環(huán)內(nèi)酯類-臨床需求鏈球菌感染咽炎、猩紅熱、丹毒（用于青霉素過敏患者）百日咳攜帶者的治療/密切接觸人員的預(yù)防白喉根除白喉棒狀桿菌不能改變白喉棒狀桿菌急性感染進(jìn)程

幽門螺桿菌克拉霉素應(yīng)用最廣性傳播性疾病（STD）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，與青霉素相似紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）泰利霉素消除了誘導(dǎo)耐藥性

喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素其它類抗菌藥物常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗結(jié)核藥衛(wèi)非寧(I-R)、衛(wèi)非特（R-I-P）抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈2．抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)★吸收—口服、肌內(nèi)注射★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★代謝—肝酶★排泄

●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度

●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度抗菌藥物藥代/藥效動(dòng)力學(xué)的臨床意義Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時(shí)間而變化的組織和體液中的藥物濃度。Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。

PK/Pd的結(jié)合：可以反映隨時(shí)間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。對(duì)革蘭陽性細(xì)菌大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素和許多其他抗生素均具有約1?2hr的PAE

對(duì)革蘭陰性細(xì)菌大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素具有≥2hr的PAE3．抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng)

●神經(jīng)精神系統(tǒng)1）腦病2）第八對(duì)腦神經(jīng)損害3）周圍神經(jīng)病變4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯5）精神癥狀

●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑

●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素

●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮（2）過敏反應(yīng)

●皮疹幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見

●藥物熱一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退（3）二重感染二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細(xì)菌耐藥性

1）滅活或鈍化酶形成2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變）3）細(xì)菌的抗菌藥物靶位改變4）主動(dòng)外排系統(tǒng)（effluxsystem）二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量減少、肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病

●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌藥物的選用

妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對(duì)人類的胚胎發(fā)育無危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育未增加危險(xiǎn)，但尚無人類研究資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險(xiǎn)性；C類：人類及動(dòng)物均無足夠資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實(shí)對(duì)人類胚胎發(fā)育的危險(xiǎn)，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類：對(duì)人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(duì)較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑萬古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥我國每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥物?。?！5．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強(qiáng)力霉素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機(jī)體的相互關(guān)系吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病三.臨床護(hù)士在靜脈輸注抗菌藥物過程存在以下一些問題

1.配制藥液時(shí)無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格

無菌操作前半小時(shí)應(yīng)減少人員走動(dòng)醫(yī)院護(hù)理人員業(yè)務(wù)繁忙，輸液病人多。往往忽略無菌技術(shù)操作原則。在輸液配制時(shí)安瓿瓶不用砂輪鋸痕掰開，安瓿瓶和密閉瓶壓蓋后不消毒。還有的護(hù)士在輸液配制時(shí)頻繁交談，由于管理不當(dāng)病人隨便出入治療室。護(hù)士在操作時(shí)不穿工作服不帶口罩、帽子等