醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理方法與工具使用

俞淑文2013.6.8醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理方法與工具濟(jì)南市中心醫(yī)院濟(jì)南市中心醫(yī)院是濟(jì)南市衛(wèi)生局屬綜合性三級甲等醫(yī)院，山東大學(xué)教學(xué)、科研基地，為山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院。擔(dān)負(fù)著省會濟(jì)南及外地的醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)。是山東省臺灣同胞指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、國際SOS合作醫(yī)院、濟(jì)南市國際醫(yī)療保健中心

醫(yī)院概況濟(jì)南市中心醫(yī)院省、市級專業(yè)技術(shù)優(yōu)秀高層次人才26人

編制床位1700張醫(yī)院現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員1974人高級職稱378人，中級職稱680人醫(yī)院概況濟(jì)南市中心醫(yī)院醫(yī)院設(shè)有研究（實驗）室12個一級業(yè)務(wù)科室30個二級業(yè)務(wù)科室32個醫(yī)院概況濟(jì)南市中心醫(yī)院國家臨床重點?？?個山東省重點專業(yè)6個濟(jì)南市重點專業(yè)9個心內(nèi)科,小兒內(nèi)科腎臟病專業(yè),急救創(chuàng)傷神經(jīng)內(nèi)科,燒傷整形內(nèi)分泌科,腫瘤科神經(jīng)外科濟(jì)南市醫(yī)學(xué)重點

實驗室1個中心實驗室醫(yī)院概況濟(jì)南市中心醫(yī)院

醫(yī)院承擔(dān)著山東大學(xué)本科生、研究生的培養(yǎng)任務(wù)，有博士、碩士生導(dǎo)師66人；山東大學(xué)聘任教授50人醫(yī)院概況參觀廣東婦幼兒童醫(yī)院廣州省中醫(yī)院院院長介紹該院質(zhì)量管理情況18123內(nèi)容提要1醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理的常用工具醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理概述小結(jié)醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動。包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量的全方位、系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心。藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量=藥學(xué)服務(wù)效果+藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)劣程度狹義的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量：藥學(xué)服務(wù)的及時性、有效性、安全性。廣義的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量：服務(wù)的及時性、有效性、安全性，還強(qiáng)調(diào)患者滿意度、工作效率、服務(wù)技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果（投入/產(chǎn)出比）、服務(wù)連續(xù)性、系統(tǒng)性……醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理的主要任務(wù):

1．建立和運行切實可行的質(zhì)量管理體系。

2．開展系統(tǒng)的質(zhì)量教育，不斷的提高員工的質(zhì)量意識。

3．制定、修訂、貫徹執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

4．選用適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理形式，改進(jìn)和完善質(zhì)量管理方法，建立健全質(zhì)量管理制度。

5．建立質(zhì)量信息系統(tǒng)，開展質(zhì)量監(jiān)測和質(zhì)量評價、發(fā)展、提高質(zhì)量控制技術(shù)。

6．建立CQI系統(tǒng)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷增進(jìn)顧客滿意。三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)藥學(xué)質(zhì)量管理方法國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO），全面質(zhì)量管理（TQM），精細(xì)化管理，臨床路徑（CP），單病種質(zhì)量控制，PDCA藥學(xué)質(zhì)量管理—臨床路徑臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是在定額預(yù)付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標(biāo)準(zhǔn)化，減少因醫(yī)務(wù)人員不同導(dǎo)致的個體差異，有利于過程標(biāo)準(zhǔn)化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。病人醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治方式病人醫(yī)院質(zhì)控組織臨床路徑方案臨床路徑推行臨床路徑的意義：界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費用；根據(jù)病情需要合理安排時間和費用；規(guī)范診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療護(hù)理；培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作；提高工作效率，減少工作量；通過變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；患者及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動參與治療護(hù)理；促使患者滿意度上升，保險機(jī)構(gòu)的支持。醫(yī)療質(zhì)量管理方法—單病種質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理：對患者病情進(jìn)行更科學(xué)地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學(xué)、合理地評價醫(yī)療質(zhì)量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位的工作質(zhì)量和效益。醫(yī)療質(zhì)量管理方法（工具）-

PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。PDCA循環(huán)PDCA：簡表

程序項目：XXX

資料P

計劃與標(biāo)準(zhǔn)項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達(dá)到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰負(fù)責(zé)完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D

培訓(xùn)實施院科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄……C

檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A

總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見

持續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）效果（比較）藥學(xué)質(zhì)量管理方法：PDCAPDCA循環(huán)八個步驟檢查實施計劃對策

鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標(biāo)PDCAPDCA循環(huán)的特點

PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD

PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來立項。利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現(xiàn)質(zhì)量不斷提高。35123內(nèi)容提要1醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理的常用工具醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理概述小結(jié)質(zhì)量管理項目計劃考量的目標(biāo)全局觀、團(tuán)隊考量的方法反饋與總結(jié)工欲善其事必先利其器質(zhì)量管理的常用工具和技術(shù)質(zhì)量管理活動中的資料有兩類：一類是可以用數(shù)字表示的資料，叫作數(shù)字資料；另一類不能用數(shù)字來表示的資料，叫作非數(shù)字資料，根據(jù)各種工具和技術(shù)適用的類型的不同，可以分為以下兩類：適用于數(shù)字資料工具和技術(shù)。如散布圖、直方圖、排列圖、假設(shè)檢驗、參數(shù)估計等。適用于非數(shù)字資料的工具和技術(shù)。如頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、水平對比法等。運用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具檢查表魚骨圖控制圖柏拉圖散布圖直方圖層別法直方圖直方圖是一種表現(xiàn)數(shù)據(jù)頻率間隔或分組的柱狀圖目標(biāo)：讓人們更易于理解變異性，促進(jìn)統(tǒng)計思維，因為人們可以通過簡短察看直方圖而清楚地了解與程序相關(guān)的信息。

應(yīng)用：能夠?qū)⒅形粩?shù)走勢、離差和一組數(shù)值的分布直觀化需要進(jìn)行50次測量以顯示變異的基本規(guī)律有利于確定和了解數(shù)值的分布（正常值、均勻值、指數(shù)值）

檢查一系列數(shù)值或連續(xù)因子的范圍和分布檢查與客戶規(guī)定/要求相關(guān)的變異和績效檢查程序有多少缺陷直方圖說明：將數(shù)值從低到高排列從最高值中減去最低值求得觀察值得范圍計算每個組的寬度統(tǒng)計每個間隔或分組中的數(shù)值個數(shù)

制定頻率表和直方圖直方圖頻率表最低值最高值組別 個數(shù)頻率百分比41至50xx210%51至60xxxx420%61至70xxxx420%71至80xxxxxx630%81至90xxxx420%總計:20一組數(shù)值直方圖41至5051至6061至7071至8081至90直方圖直方圖直方圖解釋：正常分布–顯示數(shù)值在中心值兩側(cè)范圍內(nèi)對稱分布處置：非常有用。它們可根據(jù)客戶規(guī)定來分析程序能力是否符合客戶的要求，顯示數(shù)值中位數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)偏差，以一種數(shù)字方式來表現(xiàn)程序。

直方圖處置：應(yīng)當(dāng)核實數(shù)據(jù)的收集方式?？赡苁窃诓煌啻位蛴貌煌瑱C(jī)器收集的數(shù)據(jù)。觀察是否其中一個峰值更符合客戶要求。直方圖解釋：雙峰分布。表現(xiàn)出代表兩種不同集中趨勢的2個明顯峰值的一個規(guī)律。你可能會以為只有一個程序，實際上有兩個程序。處置：調(diào)查什么對最終值有影響，找到消除這些數(shù)值的方法（如果不需要）或是重新產(chǎn)生這些數(shù)值（如果為正）。如果情況允許，應(yīng)當(dāng)與目前或以往的類似特性或變量的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較

。

直方圖解釋：偏態(tài)分布。顯示程序因磨損或不對齊而發(fā)生緩慢變化，數(shù)據(jù)收集方法或程序的特殊性能有缺陷。常見于與時間和成本測量相關(guān)的數(shù)據(jù)。處置：應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同組別、班次、機(jī)器、算子、測量工具等分別對數(shù)值進(jìn)行分析。直方圖解釋：平坦分布。雙峰分布特性，但差別不是很明顯。局限性：不考慮時間，不能發(fā)現(xiàn)程序中隨著時間推移而出現(xiàn)的趨勢并非對程序或數(shù)據(jù)組別進(jìn)行比較的適當(dāng)技巧組別或柱條個數(shù)影響直方圖的形狀直方圖解釋散布圖示例各區(qū)域候診人數(shù)比較頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法又叫暢談法、智力激蕩法。它是采用會議的方式，引導(dǎo)會議成員圍繞某個中心議題創(chuàng)造性地思考，發(fā)表看法，通過與會者之間的互相啟發(fā)、互相刺激，產(chǎn)生創(chuàng)造性設(shè)想的連鎖反應(yīng)不斷地、大量地誘發(fā)和產(chǎn)生出創(chuàng)造性設(shè)想的一種集體創(chuàng)造思維的方法。明確闡述問題記錄小組成員提出見解會后評價頭腦風(fēng)暴的三個階段頭腦風(fēng)暴法禁止批評自由暢談延遲評判成功要點追求數(shù)量-不受任何限制，大膽地想象-盡可能標(biāo)新立異與眾不同-絕對禁止批評-盡可能多地獲得設(shè)想，是它的首要任務(wù)-當(dāng)場不對任何設(shè)想做出評價，既不否定，也不肯定-一切評價和判斷都須延遲到會議之后魚骨圖法魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)展出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。原理：問題的特性總是受到一些因素的影響，將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。

因果圖因果圖目標(biāo)：通過結(jié)構(gòu)化的頭腦風(fēng)暴，利用一群人的經(jīng)驗和實際知識去發(fā)現(xiàn)一個問題的起因應(yīng)用：確定主要原因確定潛在的根本原因決定可能的解決方案實施并計劃一個程序改變或解決方案優(yōu)勢：利用一種結(jié)構(gòu)化的方法，有助于確定一個問題或質(zhì)量特征的主要原因鼓勵團(tuán)隊成員的參與，利用每一位成員從程序中獲得的知識增長程序知識，因為它將因果關(guān)系清楚地視覺化是研究程序的一個有效工具因果圖1)線圖2)寫出結(jié)果或問題需要解決的問題因果圖需要解決的問題測量

材料人力

環(huán)境方法機(jī)器3)寫出類別因果圖原因的種類：

人力（人）：程序所涉及的每一個人，包括客戶、雇員、經(jīng)理等等方法：程序、步驟、工作指導(dǎo)、人們的工作方式材料：程序中使用的材料；在服務(wù)環(huán)境中則是某些信息機(jī)器（設(shè)備）：所有設(shè)備和工具測量：任何衡量程序質(zhì)量與輸出的方法，包括檢驗環(huán)境：進(jìn)行工作的實體環(huán)境與管理環(huán)境、市場和自然環(huán)境因果圖需要解決的問題測量材料人力環(huán)境方法機(jī)器4)發(fā)現(xiàn)每一類別的原因一級原因需要解決的問題測量材料人力環(huán)境方法機(jī)器二級原因5)針對每一個一級原因，問：

為什么會發(fā)生這種情況？

需要解決的問題測量材料人力環(huán)境方法機(jī)器6)重復(fù)這個步驟直到你發(fā)現(xiàn)根本原因為止每次都問五遍：為什么？測量方法設(shè)備

環(huán)境處方流失率人材料收費劃價地點分離

隔天取藥

手工處方

排隊等候長

等候環(huán)境嘈雜

病人秩序

標(biāo)識不清

藥品缺貨

高峰時間段

溝通電腦故障

軟件

特殊檢查檢驗材料按批購買

病人不需用藥

病人診斷不明藥價高

初診/復(fù)診病人

員工態(tài)度

醫(yī)生處方

病人知識

病人沒時間

層別法-分層圖科室病例數(shù)死亡例數(shù)好轉(zhuǎn)治愈平均住院日平均每人費用ICU220013046.17心內(nèi)一17331114.1717617.34心內(nèi)二1211101530815.78心內(nèi)三1025313.7812028.22總數(shù)438211413.9521558.21將大量有關(guān)某一特定主題的觀點、意見或想法按組分類，將收集到的大量的數(shù)據(jù)或資料按互相關(guān)系進(jìn)行分組，加以層別。層別的對象應(yīng)具有可比性。

流程圖

流程圖通過明確和細(xì)化過程，易于尋找問題或不足。流程圖繪制要注意以下幾點：

1.明確繪制的目的和適當(dāng)?shù)母袷?，針對主要質(zhì)量問題繪圖。

2.決定圖的起點和終點（什么是投入？全部過程包括哪些方面？最終結(jié)果是什么？）

3.明確流程圖的要素（誰提供投入？誰使用？要作哪些決策？產(chǎn)出是什么？）

4.反映過程的真實情況，而不是理想狀態(tài)。流程示意圖流程圖開具藥物處方控制終點審核體系在紙上書寫處方將處方納入醫(yī)藥服務(wù)銷售終端(POS)？請醫(yī)療審核員審批付款獲批準(zhǔn)？請治療醫(yī)師（證明或改變）將新處方引入體系是否緊急？安排定期配送投入使用進(jìn)行藥物退換確認(rèn)退換請藥房進(jìn)行特快配送藥物運輸提取退藥否是否是是否起點否是醫(yī)療設(shè)備申請發(fā)放藥物

排列圖將精力集中在“時間陷阱”上

排列圖是一種表現(xiàn)不同因素或原因在某一問題中的重要程度的柱形圖，這些因素或原因的頻率考慮在內(nèi)80/20法則80%的問題是由20%的原因引起的排列圖通常根據(jù)類別或興趣因子對缺陷、投訴、小時數(shù)或任何其它變量進(jìn)行分類舉例：缺陷或投訴類型、產(chǎn)品型號、零件尺寸、機(jī)器類型、人員年齡、服務(wù)時間、客戶類型、事故類型、服務(wù)中斷原因、經(jīng)銷商、工作方法等等列出問題的潛在因素或原因記錄每個因素或原因的次數(shù)將不同因素或原因根據(jù)頻率從高到低排列計算每個因素或原因相對于其總數(shù)的相對百分比計算每個因素或原因的累積百分比用圖表表示數(shù)據(jù)并加以解釋排列圖2010年輸油延誤原因分類排列圖延誤原因

數(shù)量接單人員的信息不完整65電腦中的數(shù)據(jù)庫不完整58車輛可用性問題35司機(jī)可用性問題19汽油不夠14運輸設(shè)備的機(jī)械和電子損傷11訂單不完整8運送途中的交通問題4開票延誤3油質(zhì)檢定設(shè)備問題2排列圖延誤原因數(shù)量相對%累積%接單人員的信息不完整6530%30%電腦中的數(shù)據(jù)庫不完整5826%56%車輛可用性問題3516%72%司機(jī)可用性問題199%81%