臨床常見危急心電圖的識別

臨床常見危急心電圖的識別湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院心內(nèi)科李華波醫(yī)院值班電話：8224193網(wǎng)址：公眾微信號：hbmdyy內(nèi)容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常電解質(zhì)紊亂心肌缺血、損傷與梗死一、心電圖基本知識心電圖的基本原理與基礎(chǔ)知識心臟是循環(huán)系統(tǒng)中重要的器官。心臟在機(jī)械性收縮之前，首先產(chǎn)生電激動(dòng)。心肌激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身體組織傳導(dǎo)到體表。利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖型-------心電圖（簡稱ECG）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖的組成心肌細(xì)胞具有：自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟額面情況雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF

胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況單極導(dǎo)聯(lián)：V1、V2、V3、V4、V5、V6

六軸系統(tǒng)心電圖閱讀方法1.測量基礎(chǔ)心律各波的數(shù)值（1）找出竇性P波，確定基本心律（2）測量P波數(shù)值，包括形態(tài)、電壓、時(shí)間（3）測量P-R間期，注意時(shí)間的變化（4）分析P波與QRS關(guān)系（5）分析QRS波群，包括波形、時(shí)間、電壓、觀察有無異常Q波、V1~V6導(dǎo)聯(lián)R波是否遞增（6）S-T段是否有抬高或壓低、延長或縮短（7）T波形態(tài)、極性以及電壓（8）其他相關(guān)數(shù)據(jù)2.心律失常分析（1）確定節(jié)律起源部位如：竇房結(jié)、心房、房室交界區(qū)、心室（2）分析節(jié)律發(fā)出程序如：正常、心動(dòng)過速、過緩、早搏、逸搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)（3）分析節(jié)律傳導(dǎo)程序（4）分析節(jié)律點(diǎn)之間的關(guān)系（異位節(jié)律點(diǎn)對基礎(chǔ)心律的影響）（5）分析心電圖一些伴隨現(xiàn)象如：差傳、融合波、文氏現(xiàn)象內(nèi)容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常

電解質(zhì)紊亂心肌缺血、損傷與梗死心律失常按其發(fā)生原理可分為

沖動(dòng)起源異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。(1)沖動(dòng)起源異常①竇性心律失常：A、竇性心動(dòng)過速；B、竇性心動(dòng)過緩；C、竇性心律不齊；D、竇性停搏；E、竇房阻滯。②異位心律被動(dòng)性異位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。主動(dòng)性異位心律：A、過早搏動(dòng)(房性、房室交界性、室性)；B、陣發(fā)性心動(dòng)過速(室上性、室性)；C、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；D、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。

(2)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常①生理性：干擾及房室分離。②心臟傳導(dǎo)阻滯：A、竇房傳導(dǎo)阻滯；B、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；C、房室傳導(dǎo)阻滯；D、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)。③房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。

致命性心律失常--臨床類型快速性心律失常心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)室性心動(dòng)過速

--特發(fā)性室速（IVT）

--長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)--房顫伴預(yù)激綜合征

緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩

竇性靜止/竇房阻滯

II或III度房室傳導(dǎo)阻滯遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問題：是哪一種心律失常？有無血流動(dòng)力學(xué)障礙？

——意識不清？

——低血壓？休克？

——心肌缺血癥狀？

——急性心衰？

急性處理一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙

——判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程

——治療措施要快，對快速心律失常多采用電復(fù)律無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙

——有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法

——處理余地較大，可選措施較多急診心律失常的處理

風(fēng)險(xiǎn)與效益之比對危及生命的心律失常：

——多考慮對患者的主要效益——維持生命

——采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：

——多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性

——治療過分積極，有時(shí)會欲速不達(dá)或弄巧成拙（一）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

心室撲動(dòng)：最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200

250次/min。心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而死亡。心室顫動(dòng)：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動(dòng)波）；頻率200

500次/min。心室撲動(dòng)：室內(nèi)折返引起。ECG：QRS-T波群消失,代之以連續(xù)快速的相對規(guī)則的類正弦曲線,頻率達(dá)成200-250次/分以上。心室顫動(dòng)：心室內(nèi)微折返引起。ECG：QRS-T波群消失，代之以大小不等、極不勻齊的基線抖動(dòng)波。臨床意義：室撲和室顫均為致死性心律失常，表現(xiàn)為心跳驟停。正常竇性心律室速心臟驟停的搶救啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測核實(shí)心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞苤委熆赡嬖蚧敬胧┦荂PR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響（二）室性心動(dòng)過速心電圖上室性心動(dòng)過速的定義指連續(xù)3個(gè)以上室性早搏形成的異位心律，頻率>100次/min;持續(xù)時(shí)間<30秒者，稱為非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（NSVT）；>30秒者稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過速（RSVT）。ECG：(1)連續(xù)3次或3次以上的提前的寬大畸形QRS波,心室率常在140-200次/分；

(2)節(jié)律略有不齊;(3)可有干擾性房室分離、心室奪獲、心室融合波等室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速處理病因治療查找并解除誘因

缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預(yù)防復(fù)發(fā)ICD無條件ICD者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速（TDP）：致死性心律失常。ECG：一系列心率極快的寬大畸形QRS波,每3-10個(gè)心搏即圍繞基線扭轉(zhuǎn)極性一次。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒可自行終止，常反復(fù)發(fā)作。也可轉(zhuǎn)為室顫。臨床表現(xiàn)：引起反復(fù)發(fā)作的心源性暈厥，或猝死。誘因：(1)先天性長Q-T間期綜合征;(2)獲得性長Q-T間期:低鉀、低鎂血癥，緩慢心率伴巨大T-U波，藥物作用等。尖端扭轉(zhuǎn)性室速獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時(shí)維持靜點(diǎn)。直流電復(fù)律：對部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。（三）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，故統(tǒng)稱為稱室上性，治療原則一致。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率絕對整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)，具有突然發(fā)生、突然終止特征；大多心率快而血液動(dòng)力學(xué)改變?。环磸?fù)發(fā)作、一般預(yù)后良好。ECG特點(diǎn)：(1)突然發(fā)生的連續(xù)、快速的異位QRS波,形態(tài)正常。頻率>140bpm,可達(dá)250bpm。(2)節(jié)律規(guī)則。(3)因心率快不易發(fā)現(xiàn)P’波,統(tǒng)稱為PSVT。陣發(fā)性室上速（四）心房撲動(dòng)和顫動(dòng)

常見，一般不會發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變心房撲動(dòng)（AF）：心房內(nèi)大折返引起。ECG：(1)P波消失,代之以撲動(dòng)波(F波),為一系列連續(xù)鋸齒狀的、大小形狀規(guī)則的波形，頻率多為250-350次/分,等電位線消失。

(2)根據(jù)房室傳導(dǎo)比例(F:R)不同,心室率可以整齊或不齊。如F:R是固定的、同比例的（2：1，3：1....),則心室律是規(guī)則的。如F:R不固定或不同比例,則心室律不齊。心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)：為心房內(nèi)多個(gè)起源點(diǎn)或小折返引起。ECG：(1)P波消失,代之以顫動(dòng)波(f波),為一系列大小不等、形狀各異、絕對不齊的基線顫動(dòng)波,等電位線消失,頻率達(dá)350次/分以上。

(2)心室律絕對不等，心室率快慢不一。不純性房撲：在心房撲動(dòng)為主的節(jié)律中，出現(xiàn)F波變化為f波的情況。心房顫動(dòng)預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)，當(dāng)心室率過快（>200次/分）時(shí)，易誘發(fā)心室顫動(dòng)。

房顫伴預(yù)激綜合征房顫伴預(yù)激綜合征處理：同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)靜脈注射75～150mg。之后1～1.5mg/分靜脈維持。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過210mg。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。五、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩HR<40次/分、伴有頭暈、乏力甚至?xí)炟收甙⑼衅?0.5-1mg+5%GS10ml靜脈推注。--注意：對伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用。異丙腎上腺素:0.5-5μg/min靜脈泵（或滴）入。--注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。安置臨時(shí)（或永久）人工心臟起搏器。竇性心動(dòng)過緩伴律不齊六、竇性靜止/竇房傳導(dǎo)阻滯竇性靜止（竇性停搏）（1）竇性心律（2）較長時(shí)間內(nèi)沒有P波發(fā)生（3）長P-P間歇與基本的竇性P-P間距之間無整倍數(shù)關(guān)系（4）竇性靜止后常伴有房室交界性逸搏或室性逸搏竇性停搏七、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）一度AVB：房室傳導(dǎo)延緩，無QRS波脫漏。ECG：#P-R間期延長，>0.20s,或>0.21s。

#P-R間期大于年齡、身材及心率等所限制的最高限。

#同一個(gè)人的心率不變時(shí)，P-R間期延長大于0.04s。竇性心律，一度房室阻滯二度AVB：部分P波下傳受阻。(1)二度Ⅰ型AVB（文氏型、莫氏Ⅰ型）：ECG：#P波規(guī)律出現(xiàn),P-R間期逐漸延長，直至P波受阻(QRS波脫漏)；#含有脫漏的長R-R間期小于最短R-R間期的2倍；#長間期后第一個(gè)P-R間期最短。如此周而復(fù)始。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(2)二度Ⅱ型AVB(莫氏型、莫氏Ⅱ型）:ECG:#P波規(guī)則出現(xiàn),P-R間期固定延長或正常,周期性出現(xiàn)一次QRS波脫漏;#含脫漏的長R-R間期等于短竇性周期的2倍。二度二型房室阻滯，完全性右束支阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性）：所有P波不能下傳，心房與心室由兩個(gè)起搏點(diǎn)分別控制。ECG：(1)

P波規(guī)則出現(xiàn),QRS波規(guī)則出現(xiàn)，P與QRS波無關(guān)；(房室分離、房室脫節(jié)）

(2)P波頻率>QRS波頻率;(3)QRS波可以正?；?qū)挻蠡?#如QRS波正常,頻率40-60次/分,為交界性逸博心律。

#如QRS波寬大畸形,頻率<40次/分,為室性逸博心律。

III度房室傳導(dǎo)阻滯室性逸搏心律內(nèi)容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常

電解質(zhì)紊亂心肌缺血、損傷與梗死高鉀血癥與低鉀血癥

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L高鉀血癥與低鉀血癥體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動(dòng)過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，以至心搏驟停于收縮期。高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2

ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

高鉀血癥血鉀>7.5－8.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時(shí)，QRS波增寬。室性心動(dòng)過速高鉀血癥血鉀進(jìn)一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。

室性心動(dòng)過速－心室纖顫低鉀血癥血鉀<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動(dòng)過速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，心跳驟停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6內(nèi)容心電圖基本知識常見危急心電圖

致命性心律失常電解質(zhì)紊亂

心肌缺血、損傷與梗死絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計(jì)病情的主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個(gè)區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時(shí)，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。心肌缺血心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。心電圖特征

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移③下移的ST段與R波的夾角>90o①②