消化性潰瘍內(nèi)科學(xué)第8版-2學(xué)時(shí)

消化性潰瘍

PepticUlcer夏宣平一、基本概念消化性潰瘍（pepticulcerPU）:定義：分類：

胃潰瘍（gastriculcerGU）十二指腸潰瘍（duodenalulcerDU）潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，糜爛僅為粘膜層的缺損。胃解剖示意圖胃底胃體胃底體胃竇及幽門胃角十二指腸球部十二指腸降部全球常見病，10%，任何年齡（中年最常見）；近年來發(fā)病率下降；DU青壯年好發(fā)；GU多見于中老年；相差約10年DU：GU為3：1性別差異：男性多于女性*地區(qū)差異：南方高于北方,城市高于農(nóng)村*季節(jié)差異：秋末至春初發(fā)病率高于夏季*二、流行病學(xué)三、病因和發(fā)病機(jī)制*侵襲因素幽門螺桿菌感染：非甾體類抗炎藥：胃酸及胃蛋白酶：吸煙、飲食及病毒感染；其他因素。*胃十二指腸粘膜的防御和修復(fù)機(jī)制黏液/碳酸氫鹽屏障粘膜屏障細(xì)胞更新粘膜血流量前列腺素:促進(jìn)1.4并保護(hù)細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子發(fā)病機(jī)制示意圖“漏屋頂”假說“漏屋頂”假說幽門螺桿菌為PU的重要原因●PU患者中Hp感染率高（DU90-100%,GU80-90%）●Hp感染高的人群，PU患病率也高●根除Hp可促進(jìn)潰瘍的愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率（年復(fù)發(fā)率50-70%降至5%）

1.進(jìn)入胃或十二指腸2.抵抗胃酸3.運(yùn)動(dòng)抵近胃上皮細(xì)胞4.粘附于胃上皮細(xì)胞（特異性）*幽門螺旋桿菌感染的過程幽門螺旋桿菌作用機(jī)制增加促胃液素和胃酸的分泌：胃竇D、G細(xì)胞－酸負(fù)反饋調(diào)節(jié)碳酸氫鹽分泌減少：胃粘膜定植，誘發(fā)局部炎癥或免疫反應(yīng):

結(jié)果：胃、十二指腸粘膜損害和潰瘍形成◎半數(shù)內(nèi)鏡下見糜爛/出血◎發(fā)生胃或十二指腸潰瘍率10%-25%藥物：尤其非甾體類消炎藥

(non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)

☆局部作用：

☆系統(tǒng)作用：抑制COX（環(huán)氧合酶）結(jié)構(gòu)型COX-1:催化合成生理性前列腺素E誘生型COX-2:炎癥刺激產(chǎn)生（致炎作用）

*NSAID導(dǎo)致消化性潰瘍的機(jī)制*胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸及胃蛋白酶自身消化所致。胃蛋白酶活性依賴于胃酸（pH<4.0）。胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素、直接原因。Noacid,noulcer!“沒有酸就沒有消化性潰瘍”問題：胃酸及胃蛋白酶分別由胃粘膜何種細(xì)胞分泌？☆消化性潰瘍有家族史：Hp家庭聚集現(xiàn)象☆O型血者發(fā)生PU的危險(xiǎn)性較其他血型者高：Hp？結(jié)論有爭(zhēng)議遺傳易感性☆十二指腸-胃反流可導(dǎo)致胃粘膜損傷☆胃排空延緩-刺激胃竇G細(xì)胞-胃泌素胃排空障礙☆應(yīng)激☆吸煙☆長(zhǎng)期精神緊張☆飲食不規(guī)律☆慢性疾?。ǚ涡牟　⒏斡沧?、尿毒癥、內(nèi)分泌疾患）*其他危險(xiǎn)因素總結(jié)機(jī)制：侵襲因素和防御因素失衡Hp和NSAID是主要病因“沒有酸就沒有潰瘍”GU-屏障削弱，DU-胃酸過多DU多發(fā)生在球部，前壁或后壁較為常見GU多發(fā)生在胃角和胃竇小彎側(cè)HP感染所致組織學(xué)炎癥感染胃竇粘膜呈明顯炎癥改變四、病理胃潰瘍典型潰瘍五、臨床表現(xiàn)消化性潰瘍的主要癥狀是什么？

典型消化性潰瘍特點(diǎn)☆主要癥狀：上腹痛☆慢性過程：病史可達(dá)幾年或幾十年☆發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作呈季節(jié)性，以秋冬和冬春之交時(shí)多☆發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性☆腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解總結(jié)：慢性周期性節(jié)律性上腹痛疼痛的節(jié)律性

DU---進(jìn)餐—舒適—疼痛GU---進(jìn)餐—疼痛—舒適性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間灼痛、鈍痛、饑餓痛、刺痛、銳痛、劇痛等，持續(xù)1-2小時(shí)腹痛5、誘發(fā)與緩解因素誘發(fā)加劇—寒冷季節(jié)、飲食不當(dāng)、精神緊張、情緒波動(dòng)、勞累等減輕緩解—進(jìn)餐、服藥、休息、壓迫疼痛部位等*腹痛活動(dòng)期上腹部局限性壓痛GU—?jiǎng)ν幌翫U—上腹部偏右*體征☆復(fù)合潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率高☆幽門管潰瘍：節(jié)律性不明顯，餐后痛多見，嘔吐多見，易出現(xiàn)并發(fā)癥☆球后潰瘍：

右上腹及背部放射痛多見，藥物治療反應(yīng)差，易出血特殊類型消化性潰瘍☆巨大潰瘍：>2cm、治療反應(yīng)差、愈合慢常見于NSAIDs服用病史及老年患者☆老年人潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，GU高位☆兒童期潰瘍：學(xué)齡兒童，臍周痛☆無癥狀性消化性潰瘍：15%PU無癥狀以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，老年人多見，NSAID引起的半數(shù)無癥狀。特殊類型消化性潰瘍☆難治性潰瘍可能原因：

病因未去除穿透性潰瘍特殊病因某些疾病或藥物影響抗?jié)兯幬镎`診不良誘因存在特殊類型消化性潰瘍

出血：最常見，50%，F(xiàn)orrest分型

穿孔：破入腹腔-急性彌漫性腹膜炎破入毗鄰實(shí)質(zhì)性臟器-穿透性潰瘍破入空腔臟器-形成瘺管幽門梗阻：暫時(shí)性、持續(xù)性梗阻

癌變：GU<1%六、并發(fā)癥ForrestIForrestIIaForrestIIbForrestIIIaForrestIIIb

出血：最常見，50%，F(xiàn)orrest分型

穿孔：破入腹腔-急性彌漫性腹膜炎破入毗鄰實(shí)質(zhì)性臟器-穿透性潰瘍破入空腔臟器-形成瘺管幽門梗阻：暫時(shí)性、持續(xù)性梗阻

癌變：GU<1%六、并發(fā)癥穿孔

出血：最常見，50%，F(xiàn)orrest分型

穿孔：破入腹腔-急性彌漫性腹膜炎破入毗鄰實(shí)質(zhì)性臟器-穿透性潰瘍破入空腔臟器-形成瘺管幽門梗阻：暫時(shí)性、持續(xù)性梗阻

癌變：GU<1%六、并發(fā)癥梗阻

出血：最常見，50%，F(xiàn)orrest分型

穿孔：破入腹腔-急性彌漫性腹膜炎破入毗鄰實(shí)質(zhì)性臟器-穿透性潰瘍破入空腔臟器-形成瘺管幽門梗阻：暫時(shí)性、持續(xù)性梗阻

癌變：GU<1%六、并發(fā)癥胃癌七、輔助檢查胃鏡首選檢查！可直接觀察潰瘍病變并對(duì)潰瘍病變進(jìn)行分期。內(nèi)鏡下潰瘍可分為三期，多表示疾病的不同階段:1、活動(dòng)期(A期)2、愈合期(H期)3、瘢痕期(S期)胃鏡檢查無痛胃鏡（麻醉胃鏡）胃鏡檢查胃潰瘍十二指腸球部潰瘍胃潰瘍（胃底巨大胃潰瘍）*X線鋇餐檢查適用于胃鏡禁忌或不愿胃鏡檢查者：龕影是直接征象，有確診意義間接征象有：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形。胃潰瘍胃潰瘍（愈合期）十二指腸球部潰瘍快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢查（粘膜染色鏡檢）細(xì)菌培養(yǎng)（微需氧）糞便抗原檢測(cè)13C或14C－尿素呼氣試驗(yàn)血清學(xué)檢查問題：Hp檢查中首選方法是？金標(biāo)準(zhǔn)是？銀染、甲苯胺藍(lán)和免疫組化染色HP位于胃上皮表面和胃小凹幽門螺旋桿菌檢測(cè)13C或14C－尿素呼氣試驗(yàn)*胃液分析和血清胃泌素測(cè)定目前臨床上主要用于胃泌素瘤的輔助診斷八、診斷癥狀：慢性周期性節(jié)律性上腹痛*進(jìn)食或服用堿性藥物緩解檢查：胃鏡X線鋇餐九、鑒別診斷上腹痛：其它疾病－－內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡潰瘍：1.胃癌2.胃泌素瘤（zoolinger-ellison綜合征）胃癌與胃潰瘍☆惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)：

形狀不規(guī)則，較大底不平，苔污穢邊緣結(jié)節(jié)狀隆起周圍皺襞中斷胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱☆部分GU與胃癌很難從癥狀上作出鑒別，必須依靠直視下取組織作病理檢查?！顝?fù)查胃鏡，直至完全愈合胃泌素瘤zoolinger-ellison綜合征：胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤往往小于1cm，生長(zhǎng)緩慢，最終為惡性。潰瘍部位不典型、難治。高胃酸分泌：（基礎(chǔ)胃酸，BAO≥15mmol/h，高峰排酸量MAO≥60mmol/h，且BAO/MAO>60%