頸動脈狹窄的診斷、支架治療的病例選擇、圍手術(shù)用藥1

頸動脈狹窄的診斷

支架治療的病例選擇

圍手術(shù)用藥腦動脈系統(tǒng)缺血性腦血管病的病因AlbersGW,Chair;J.CHEST1998;114:683S–698S

頸動脈狹窄的診斷頸動脈狹窄定義PaulHLKao頸總動脈(CCA)、分叉或頸內(nèi)動脈(ICA)

近段動脈硬化斑塊形成斑塊潰瘍、血栓形成、或遠(yuǎn)端栓塞是引起癥狀(TIA/stroke/AF)的主要原因動脈粥樣硬化纖維肌發(fā)育不良(fibromuscular

dysplasia)高安氏?。═akayasu‘s

Arteritis）血管炎（vasculitis）(包括放療后)與神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)的狹窄頸動脈狹窄的原因臨床表現(xiàn)無癥狀性狹窄無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學(xué)無陽性發(fā)現(xiàn)有癥狀性狹窄

Amaurosisfugax一過性黑朦

Transientischemicattack(TIA)Reversibleischemicneurologicaldeficit(RIND)可逆性缺血性神經(jīng)功能神經(jīng)缺失

Completedstroke完全中風(fēng)B-modePowerangioColormappingDopplerTCD頸動脈狹窄的診斷Duplex超聲MRA&CTADSA-黃金標(biāo)準(zhǔn)

狹窄度形態(tài)學(xué)-鈣化、血栓、潰瘍NASCETNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialECSTEuropeanCarotidStenosisTrial頸動脈狹窄率的測定頸動脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系約40%的前循環(huán)系統(tǒng)TIA或中風(fēng)存在同側(cè)頸動脈的重度狹窄(>75%)其中8%完全閉塞10%癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死，5年內(nèi)發(fā)生梗死的危險性高達(dá)40%無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄(

80%)每年發(fā)生中風(fēng)的危險性為

6%約有80%的中風(fēng)發(fā)生前無任何癥狀(如TIA等)頸動脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系Figure3.Annualriskofstrokeorvasculardeathamongpatientsinvarioushighrisksubgroups.

WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.頸動脈狹窄

支架治療的病例選擇頸動脈狹窄的治療EstablishedforselectedpatientsAnti-platelettherapy抗血小板Statinagents他丁類藥物Carotidendarterectomy頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)AngioplastyandstentingUnderinvestigation正在確立的新療法ExtracranialtoIntracranialbypassAtherectomy

動脈狹窄旋切術(shù)LaserAssistedAngioplasty激光輔助的血管成型術(shù)Thrombolysis–Angiojet

血管射頻消融術(shù)Carotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanarteryTheproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究結(jié)果NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:

Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis

結(jié)果:CEA明顯降低頸動脈嚴(yán)重狹窄患者的中風(fēng)危險性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243Contralateralocclusion對側(cè)CCA閉塞Highorbifurcationlesions高位或分叉部病變LoworostialCCAlesions低位或靠近CCA開口處Neckradiation頸部放射治療Priorradicalneckdissection既往頸部切開術(shù)Priorcarotidendarterectomy

既往CEAShort,obesenecks頸部粗短Spinalimmobilityduetocongenital/acquiredconditions先天或后天性頸椎不穩(wěn)定Additionalstenosesinvolvingtheipsilateralsiphon伴隨有同側(cè)虹吸段狹窄HighanatomicalriskforCEAComplicationsofECAStroke(between1%-5%aftersurgery)Myocardialinfarction(leadingcauseofdeathfromsurgery)心肌梗死(術(shù)后死亡的首要原因)Hematoma血腫Woundinfection切口感染Hemorrhage出血Thrombosis血栓形成Hypotension/hypertension低血壓/高血壓VagusN.injury(hoarseness)迷走N損傷(聲音嘶?。〩ypoglossalN.injury(tonguedeviation)舌下N-伸舌偏斜Intracranialhemorrhage顱內(nèi)出血Carotidangioplastyandstenting(CAS)頸動脈狹窄支架治療的適應(yīng)癥較長的嚴(yán)重狹窄從頸部延伸至顱內(nèi)段外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科手術(shù)高危的疾病嚴(yán)重狹窄合并對側(cè)閉塞嚴(yán)重ICA狹窄，在急性腦梗死溶栓后發(fā)現(xiàn)或為了能夠?qū)毙怨Ｋ肋M(jìn)行溶栓治療癥狀性嚴(yán)重狹窄有下列之一者：嚴(yán)重的串聯(lián)病變需要血管內(nèi)治療放療后狹窄、CEA后再狹窄或拒絕CEA

夾層性狹窄、纖維肌發(fā)育不良（FMD）癥狀性

50%,無癥狀性

70%

嚴(yán)重扭曲、鈣化和主動脈弓的嚴(yán)重粥樣硬化不穩(wěn)定栓子

不能耐受抗血小板藥物治療嚴(yán)重腎功能障礙,無法耐受造影劑

ICA嚴(yán)重狹窄,前后交通或側(cè)支(如ECA)代償供血,無臨床癥狀或癥狀與病變血管無關(guān)動脈造影禁忌者頸動脈狹窄支架治療的禁忌癥相對禁忌證無癥狀性狹窄癥狀性狹窄合并顱內(nèi)血管畸形合并亞急性腦梗塞顱內(nèi)動脈狹窄支架治療的建議指征DSA證實的狹窄:Symptomatic50%,Asymptomatic80%反復(fù)發(fā)作、癥狀性、藥物難以控制的低血流量性TIA顱內(nèi)動脈狹窄的部位與病人的癥狀有明確的關(guān)系評價stent前后的血液動力學(xué)改變,檢查提示狹窄相應(yīng)區(qū)域有明顯的血流動力學(xué)異常或缺血，如TCD檢查顯示該狹窄段有明顯的血流速度增高；或有關(guān)的血流灌注檢查如SPECT,Xe-CT等顯示相應(yīng)區(qū)域缺血頸動脈支架成形術(shù)的療效技術(shù)成功率 92-98%并發(fā)癥 2.4%不可逆性卒中及死亡 1.3%年卒中發(fā)生率（三年） 癥狀性狹窄 <6%非癥狀性狹窄 <3%B超隨訪 再狹窄18.5%（PTA）造影隨訪再狹窄0.8-2%（CAS）

頸動脈狹窄

支架治療圍手術(shù)期準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備既往史（有無合并癥，頸部放療史）神經(jīng)內(nèi)科評估血管影像學(xué)檢查腦CT或MRI掃描，觀察顱內(nèi)有無梗死灶重要臟器功能評估（尤其腎功能）病變評估DSA正側(cè)位成像測量相關(guān)參數(shù)正常頸內(nèi)動脈

(ICA)直徑

(RD)最小徑

(MLD)病變長度遠(yuǎn)端頸總動脈(CCA)直徑遠(yuǎn)端CCA、ICA頸動脈扭曲情況NASCET標(biāo)準(zhǔn)：狹窄度＝(1-MLD/RD)×100％術(shù)前藥物治療術(shù)前3～5d術(shù)前1d

阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d

波立維75mg/d300mg/d控制血壓臨時起搏器術(shù)中用藥硝酸甘油/尼莫通：防止血管痙攣術(shù)中肝素4000-6000

IU，抗凝球擴(kuò)時血壓下降多為一過性，若出現(xiàn)癥狀性血壓下降IV多巴胺2-3ug/kg/min去甲腎上腺素維持SBP80mmHg球擴(kuò)時心率下降阿托品IV術(shù)后監(jiān)測血流動力學(xué)高血壓

腦高灌注低血壓

腦梗塞適當(dāng)控制血壓（120/80mmHg左右）一般無需繼續(xù)抗凝（術(shù)后肝素10-15iu/minx24－48hr或低分子肝素）

適當(dāng)應(yīng)用甘露醇神經(jīng)學(xué)監(jiān)測隨訪阿司匹林100mg/d(終身)波立維75mg/d

(3－6月)神經(jīng)內(nèi)科隨訪體征頸部彩超

（1、6、12m）必要時CTA避免頸部按摩超聲檢查再狹窄

>50%才考慮造影圍手術(shù)處理問題（一）術(shù)前是否停用抗高血壓藥物釋放支架前如何控制高血壓是否常規(guī)預(yù)防性使用阿托品怎樣的患者需要安置臨時起搏器支架后低血壓該如何處理低血壓&心動過緩發(fā)生率20-70%多為短暫性，球擴(kuò)時發(fā)生頸動脈竇壓力感受器刺激所致，甚至心跳驟停擴(kuò)張要低壓、迅速，球囊大小有所控制一般球囊收回即消失阿托品、多巴胺應(yīng)用臨時起搏器（極少）是否安置臨時起博器只有罕見高?；颊邍?yán)重的主動脈瓣病變左室功能嚴(yán)重受損

病竇綜合癥患者術(shù)前是否停用抗高血壓藥物困惑問題高血壓可導(dǎo)致再灌注損傷低血壓，擔(dān)心支架術(shù)后血壓更低頸動脈體反射問題短暫性心率過緩（多幾分鐘）臨時低血壓狀態(tài)(幾小時—數(shù)日)