第十二章生命體征

第十二章

生命體征的評(píng)估及護(hù)理生命體征

體溫(Ｔemperature)脈搏(Ｐulse)呼吸(Ｒespiration)血壓(ＢloodＰressure)第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理一、正常體溫及生理變化二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理三、體溫的測(cè)量一、正常體溫及生理變化體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃肛溫37.5℃36.5～37.7℃腋溫36.5℃36.0～37.0℃成人正常體溫體溫的生理變化晝夜變化周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后2～8時(shí)最高年齡兒童、青少年＞成年人＞老年人新生兒，尤其早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別女性稍高于男性0.3℃女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高肌肉活動(dòng)劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱藥物其它二、異常體溫的評(píng)估與護(hù)理

（一）體溫過高體溫過高機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高。超過正常值0.5℃或晝夜波動(dòng)在1℃以上，即可稱為發(fā)熱。臨床分級(jí)（口溫）低熱37.5～37.9℃中等熱38.0～38.9℃高熱39.0～40.9℃超高熱41.0℃以上發(fā)熱過程：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰見于傷寒等高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少退熱期特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低方式驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常常見熱型：稽留熱弛張熱

間隙熱

不規(guī)則熱稽留熱定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒弛張熱

定義：體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱

定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾

不規(guī)則熱定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱體溫過高的護(hù)理措施：1降低體溫：物理降溫和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫2加強(qiáng)病情觀察：測(cè)體溫4次∕日，高熱病人每4h一次，恢復(fù)正常后2次∕日3補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半、流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml4休息：高熱者絕對(duì)臥床休息5預(yù)防并發(fā)癥：口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等6心理護(hù)理（二）體溫過低體溫低于正常范圍稱為體溫過低體溫低于35℃稱為體溫不升，常見于早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭的病人原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損臨床分度

輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃臨床表現(xiàn)

發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷體溫過低的護(hù)理措施

保暖措施：室溫24～26℃，局部保暖以提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)測(cè)體溫一次病因治療：搶救準(zhǔn)備：三、體溫的測(cè)量體溫計(jì)的種類與構(gòu)造水銀體溫計(jì)口表、肛表、腋表電子體溫計(jì)采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接由數(shù)字顯示

目的：防止交叉感染

方法：體溫計(jì)測(cè)量體溫后，第一盤消毒液浸泡5min，第二盤30min體溫計(jì)的消毒體溫計(jì)的檢查目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在35℃以下,同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用三、體溫的測(cè)量方法【目的】判斷體溫有無異常監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備【操作步驟】口溫腋溫肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤(rùn)滑肛表插入肛門3～4cm時(shí)間3分鐘10分鐘3分鐘【注意事項(xiàng)】測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符，應(yīng)床邊監(jiān)測(cè)，必要時(shí)測(cè)口溫和肛溫對(duì)照做好體溫計(jì)的清潔消毒工作，傳染病人體溫計(jì)固定使用向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法，提供體溫過高、體溫過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力課堂小結(jié)第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理三、脈搏的測(cè)量脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。一、正常脈搏及生理變化正常脈搏脈率：指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率),正常安靜狀態(tài)下60～100次/分脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常時(shí)跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強(qiáng)弱相同動(dòng)脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動(dòng)、情緒飲食、藥物二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異常

脈率異常心動(dòng)過速(速脈)

成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過緩(緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸節(jié)律異常間隙脈指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙)二聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀：指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫強(qiáng)弱異常洪脈脈搏強(qiáng)而大見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全絲脈脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，見于高血壓性心臟病、冠心病左心衰竭的重要體征奇脈指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一水沖脈脈搏驟起驟降，急促有力見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)護(hù)理措施休息與活動(dòng)：加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：合理飲食、戒煙限酒、控制情緒，自我監(jiān)測(cè)脈搏三、脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的部位淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈常用部位：最常選擇橈動(dòng)脈【目的】判斷脈搏有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備三、脈搏的測(cè)量體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指指端放橈動(dòng)脈處，不用拇指壓力：適中計(jì)數(shù)：30秒×2，異常者測(cè)1分鐘脈搏短絀：2位護(hù)士測(cè)量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單【操作步驟】【注意事項(xiàng)】

、脈搏的測(cè)量選擇合適的測(cè)量部位勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆選擇健惻肢體測(cè)量同時(shí)注意脈搏節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈彈性等情況課堂小結(jié)第三節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理三、呼吸的測(cè)量一、正常呼吸及生理變化呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸。正常呼吸頻率16～２０次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:４～５男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸的生理變化

年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快環(huán)境二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常呼吸困難頻率異常呼吸過速呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒深度異常深度呼吸又稱庫(kù)斯莫氏呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則，嘆息樣見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)呼吸中樞顯著降低的表現(xiàn)，預(yù)后重，在呼吸停止前發(fā)生聲音異常蟬鳴樣呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者呼吸困難吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣困難，有明顯的三凹癥見于上呼吸道梗阻：氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見于下呼吸道梗阻：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見于廣泛性肺部疾?。褐匕Y肺炎、廣泛肺纖維化等庫(kù)斯莫氏呼吸陳-施呼吸畢奧呼吸異常呼吸的護(hù)理

保持呼吸道通暢協(xié)助治療改善環(huán)境監(jiān)測(cè)呼吸心理護(hù)理健康教育三、呼吸的測(cè)量【目的】判斷呼吸有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷三【操作前準(zhǔn)備】護(hù)士準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備【操作步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計(jì)數(shù)：常脈搏測(cè)30秒,乘以2；異常者測(cè)1分鐘記錄：（）次∕分鐘【注意事項(xiàng)】轉(zhuǎn)移患者注意力，使其放松，以保持測(cè)量準(zhǔn)確性幼兒先測(cè)呼吸再測(cè)其他生命體征嬰兒及呼吸不規(guī)則者測(cè)1min同時(shí)觀察呼吸深淺、節(jié)律、有無異常聲音，以評(píng)估患者整體情況課堂小結(jié)第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理三、血壓的測(cè)量血壓：血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力，一般指動(dòng)脈血壓收縮壓心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓收縮壓與舒張壓之差一、正常血壓及生理變化收縮壓90～140mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～90mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)平均壓=舒張壓+1∕3脈壓差換算1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa血壓的生理變化年齡隨年齡的增長(zhǎng),收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高血壓的生理變化血壓的生理變化體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左