肺部疾病診斷與治療2015

肺部疾病

梅河口市新華醫(yī)院1病因：反復(fù)發(fā)作的氣管、支氣管感染支氣管哮喘環(huán)境因素吸煙粉塵遺傳因素

α1抗胰蛋白酶缺乏小氣道狹窄和活瓣性梗阻→肺泡過(guò)度充氣終末細(xì)支氣管塌陷→肺氣腫肺泡融合→肺大皰第一節(jié)肺氣腫和肺大皰2肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變可單發(fā)可多發(fā)破裂可造成自發(fā)性氣胸，自發(fā)性血胸3臨床表現(xiàn)單發(fā)型和容積不大的肺大皰多無(wú)癥狀。在合并有嚴(yán)重肺氣腫或多發(fā)型、容積較大的病例，常有胸悶、氣短，活動(dòng)時(shí)加重。自發(fā)性氣胸血?dú)庑亍?診斷5肺大皰與氣胸鑒別6治療保守治療。小而未破的肺大皰，肺功能不佳者。手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)胸膜粘連肺葉切除術(shù)肺大皰外引流術(shù)很少采用肺減容術(shù)有爭(zhēng)議未普及789胸膜固定術(shù)10肺減容術(shù)11經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（BLVR）1213支氣管擴(kuò)張的外科治療病因：因呼吸道感染（如流感、麻疹、百日咳）引起經(jīng)久不愈的慢性炎癥—破壞支氣管壁—支擴(kuò)；先天性支氣管軟骨發(fā)育不良；因腫大的淋巴、異物、分泌物、腫瘤等阻塞支氣管—慢性炎癥病理：易發(fā)于3-4級(jí)支氣管，下葉多見(jiàn)，其次為中葉及舌葉。且左下葉支氣管因細(xì)長(zhǎng)，支氣管形成的角度大，引流不暢而最為多見(jiàn)。形態(tài)上可分為囊狀、柱狀。影響氣體交換致不同程度缺氧，加之毛細(xì)血管破壞，肺循環(huán)阻力增加，久之可誘發(fā)肺高壓及肺心病。支擴(kuò)的病理改變不可逆1415診斷病史：反復(fù)發(fā)作的支氣管及肺部感染史支氣管碘油造影：曾是最主要方法，可明確病變部位，范圍和性質(zhì)，為外科治療提供必需的資料，現(xiàn)已應(yīng)用不多。CT：可以明確病變部位、支氣管的形態(tài)、有利于鑒別診斷16手術(shù)適應(yīng)癥病變局限于一段，一葉或多段者，可作肺段或肺葉切除累及一側(cè)多葉甚至全肺者，如對(duì)側(cè)肺功能良好，可行多葉甚至一側(cè)全肺切除雙側(cè)病變，估計(jì)痰或血主要來(lái)自病重一側(cè)的，可行單側(cè)手術(shù)。如雙側(cè)病變，病變范圍總肺容量不超過(guò)50%，可一期或分期作雙側(cè)手術(shù)反復(fù)大咯血不止者，在纖鏡下明確出血部位后行急癥肺切除術(shù)，現(xiàn)多采用DSA下支氣管動(dòng)脈栓塞后手術(shù)。17禁忌癥全身情況差，不能耐手術(shù)者病變范圍廣泛，切除后嚴(yán)重影響呼吸功能者合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者完善的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理18肺結(jié)核的外科治療原則：切除藥物不能治愈且對(duì)病人危害最大的病變組織，促進(jìn)愈合條件：病變通過(guò)內(nèi)科治療病情已經(jīng)穩(wěn)定，不再處于活動(dòng)進(jìn)展播散期19肺切除術(shù)肺切除的適應(yīng)癥：1.空洞型肺結(jié)核；2.毀損肺；3.結(jié)核球直徑大于2cm；4.結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張；5.反復(fù)大咯血藥物治療無(wú)效，經(jīng)纖支鏡確定出血部位后可行肺切除術(shù)其他適應(yīng)癥：1.久治不愈的慢性纖維干酪型肺結(jié)核，病灶集中在某一肺葉內(nèi)；2.胸廓成形術(shù)后仍有排菌者；3.診斷不確定的可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張20禁忌癥：1肺結(jié)核活動(dòng)期或伴有肺內(nèi)其他部位出現(xiàn)新的浸潤(rùn)病灶；2一般情況差；3肺功能測(cè)定提示病肺切除后將嚴(yán)重影響呼吸功能者；4合并肺外其他臟器結(jié)核，經(jīng)系統(tǒng)抗TB治療仍惡化者切除術(shù)后并發(fā)癥：1支氣管胸膜瘺；2頑固性含氣殘腔，大多經(jīng)藥物治療可消失；3膿胸；4TB播散21胸廓成形術(shù)定義：將不同數(shù)目的肋骨切斷行骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并使其下面的肺得到萎陷目的：1使病肺松弛和壓縮，得到休息；2使空洞靠攏，消滅空腔，促進(jìn)愈合；3使局部肺血液及淋巴循環(huán)減慢，產(chǎn)生缺氧環(huán)境，抑制TB菌繁殖2223肺癌的外科治療

24肺癌是男性中最為常見(jiàn)的腫瘤之一，并且在女性中的發(fā)病率也逐年上升.城市居民惡性腫瘤已經(jīng)成為頭號(hào)殺手，肺癌更成首位惡性腫瘤死因，30年來(lái)發(fā)病率勁升超過(guò)4倍。同時(shí)在男性和女性中，肺癌是最常見(jiàn)的致死性的惡性腫瘤.大約95%的肺癌患者位于40歲以上，在55到65歲的患者中發(fā)病率最高.老年人.概述(GENERALDISCUSSION)25一、病因：(ETIOLOGY)☆長(zhǎng)期大量吸煙物理化學(xué)致癌因素大氣污染其他26長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。紙煙燃燒時(shí)釋放致癌物質(zhì)。長(zhǎng)年40支+/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。272.物理化學(xué)致癌因素長(zhǎng)期接觸：砷、鉻、鎳、放射性物質(zhì)等可以誘發(fā)肺癌。工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高。283.大氣污染(Airpollution)城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)。城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍294.其他(Other)人體內(nèi)在因素如：免疫狀態(tài)遺傳因素肺部慢性炎癥基因異常表達(dá)基因突變

30二.病理學(xué)從分期、評(píng)價(jià)預(yù)后和選擇治療的目的，肺癌被分為兩類:

小細(xì)胞肺癌(SCLC)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC).NSCLC包括鱗狀細(xì)胞癌,

腺癌大細(xì)胞癌.1分類31病理組織學(xué)分類鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌):在肺癌申最為常見(jiàn)，約占50%。患者年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中心型肺癌。雖然鱗癌的分化程度不一，但生長(zhǎng)速度尚較緩慢，病程較長(zhǎng)，對(duì)放射和化療較敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚32小細(xì)胞癌(未分化小細(xì)胞癌):發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見(jiàn)于男性。一般起源于較大支氣管，大多為中心型肺癌。細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。小細(xì)胞癌惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放射和化療雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差33腺癌發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見(jiàn)。多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌，少數(shù)則起源于大支氣管。一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生34細(xì)支氣管肺泡癌是腺癌的一種類型，起源于細(xì)支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，又稱為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌。發(fā)病率低，女性較多見(jiàn)，常位于肺野周圍部分。一般分化程度較高，生長(zhǎng)較慢，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可侵犯胸膜或經(jīng)支氣管播散到其他肺葉，可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類。前者可以是單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)，后者形態(tài)類似支氣管肺炎35細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見(jiàn)彌漫性大小不等的片狀影36

大細(xì)胞癌:此型肺癌甚為少見(jiàn)，約半數(shù)起源于大支氣管。細(xì)胞大，胞漿豐富，胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。大細(xì)胞癌分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。預(yù)后很差少數(shù)肺癌同時(shí)存在不同類型的癌腫組織，如腺癌內(nèi)有鱗癌組織，鱗癌內(nèi)有腺癌組織或鱗癌與小細(xì)胞癌并存。這一類癌腫稱為混合型肺癌37小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma

發(fā)病率次于鱗癌，又稱燕麥細(xì)胞癌。年齡較輕，40左右。大多為中央型。惡性程度高，生長(zhǎng)快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。38

小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma392、轉(zhuǎn)移(METASTASIS)直接擴(kuò)散

淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移40直接擴(kuò)散Directspread癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長(zhǎng)—侵及胸內(nèi)其它組織和器官。41右上肺癌侵犯上腔靜脈，引起上腔靜脈梗阻42淋巴轉(zhuǎn)移Lymphaticmetastasis小細(xì)胞癌---早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對(duì)側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫—侵及胸壁、膈肌，向腋下或上腹部淋巴轉(zhuǎn)移43血行轉(zhuǎn)移Hematogenousmetastasis是肺癌的晚期表現(xiàn)）病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見(jiàn)。癌細(xì)胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見(jiàn)）。4445臨床表現(xiàn)肺癌臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況有著密切關(guān)系早期肺癌特別是周圍型肺癌往往沒(méi)有任何癥狀，大多在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)癌腫在較大的支氣管內(nèi)長(zhǎng)大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽。當(dāng)癌腫繼續(xù)長(zhǎng)大影響引流，繼發(fā)肺部感染時(shí)，可以有膿性痰液，痰量也較前增多另一常見(jiàn)癥狀是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血?jiǎng)t很少見(jiàn)46肺外癥狀：少數(shù)肺癌病例，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀:如骨關(guān)節(jié)病綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生)、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。這些癥狀在切除肺癌后可能消失有的肺癌病人，由于腫瘤造成較大支氣管不同程度阻塞，在臨床上出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀肺癌血行轉(zhuǎn)移后，按侵人的器官而產(chǎn)生不同癥狀

47晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經(jīng)—同側(cè)膈肌麻痹（矛盾運(yùn)動(dòng)）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)—聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜—胸腔積液（血性胸水）48498.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—honer’ssyndromeb:壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺(jué)異常。50519.肺外癥狀杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的癥狀：（多見(jiàn)于燕麥細(xì)胞癌）神經(jīng)肌肉綜合癥：（多見(jiàn)于燕麥細(xì)胞癌）5253內(nèi)分泌紊亂的癥狀a：癌腫分泌：促腎上腺皮質(zhì)激素—滿月臉、水牛肩—cushing’ssyndromeb：分泌甲狀腺樣激素—多尿、煩渴、便秘、心動(dòng)過(guò)速、心率失常、高血鈣、低血磷54內(nèi)分泌紊亂的癥狀c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨關(guān)節(jié)病d:分泌抗利尿激素—稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。55神經(jīng)肌肉綜合癥重癥肌無(wú)力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。5657診斷早期診斷具有重要意義。只有在病變?cè)缙诘玫皆\斷、早期治療，才能獲得較好的療效應(yīng)進(jìn)行防癌宣教，勸阻吸煙，建立和健全肺癌防治網(wǎng)對(duì)40歲以上成人，定期進(jìn)行胸部X線普查。中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰，應(yīng)提高警惕，作周密的檢查;如胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部有腫塊陰影時(shí)，應(yīng)首先考慮到肺癌的診斷，宜進(jìn)行詳細(xì)的進(jìn)一步檢查，不能輕易放棄肺癌診斷或拖延時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)剖胸探查80%肺癌病例在明確診斷時(shí)已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)如何提高早期診斷率是一個(gè)十分迫切的問(wèn)題

58X線檢查：肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。59周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。右肺下葉周圍型肺癌：下葉背段見(jiàn)一較大腫塊，內(nèi)可見(jiàn)一偏心小空洞伴有液平。60結(jié)核性薄壁空洞：左肺上葉尖后段見(jiàn)一較大透光區(qū)，內(nèi)外壁境界清晰，壁厚約3mm，下壁見(jiàn)一結(jié)節(jié)影。61其它X線檢查腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)：患膈抬高，反常運(yùn)動(dòng)。侵蝕肋骨：肋骨破壞。62胸腔積液征右胸腔大量積液：右第二肋間以下見(jiàn)外高內(nèi)低弧形陰影63壓迫膈神經(jīng)右側(cè)膈肌明顯升高64CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）1).可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等。2).對(duì)肺門,縱隔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，診斷價(jià)值高。3).腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷。6566右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見(jiàn)一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見(jiàn)少量積液。67686970痰細(xì)胞學(xué)檢查肺癌表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰液咯出。痰細(xì)胞學(xué)檢查，找到癌細(xì)胞，可以明確診斷，多數(shù)病例還可判別肺癌的病理類型。痰檢查的準(zhǔn)確率為80%以上。起源于較大支氣管的中央型肺癌;特別是伴有血痰的病例，痰中找到癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)更多。臨床上對(duì)肺癌可能性較大者，應(yīng)連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰液進(jìn)行檢查71支氣管鏡檢查對(duì)中心型肺癌診斷的陽(yáng)性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可采取小塊組織(或穿刺病變組織)作病理切片檢查，亦可經(jīng)支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查72支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY73縱隔鏡檢查直接觀察氣管前隆凸下及兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)情況;并可采取組織作病理切片檢查，明確肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)。中央型肺癌，縱隔鏡檢查的陽(yáng)性率較高。檢查陽(yáng)性者，一般說(shuō)明病變范圍廣，不適宜手術(shù)治療74經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查對(duì)周圍型肺癌陽(yáng)性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌細(xì)胞沿針道播散等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證75轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查晚期肺癌病例，已有鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，可切取轉(zhuǎn)移病灶組織作病理切片檢查，或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷胸水檢查抽取胸水經(jīng)離心處理后，取其沉淀作涂片檢查，尋找癌細(xì)胞76剖胸檢查肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查，仍未能明確病變的性質(zhì)，而肺癌的可能性又不能排除時(shí)，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。術(shù)時(shí)可根據(jù)病變情況或活檢結(jié)果，給予相應(yīng)治療，以免延誤病情77七、鑒別診斷

DIFFERENTIALDIAGNOSIS1.肺結(jié)核2.肺部炎癥3.結(jié)核性胸膜炎4.肺部其他腫瘤5.縱隔淋巴肉瘤肺癌可能和結(jié)核、肺炎等同時(shí)存在78肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis結(jié)核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-------中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細(xì)胞癌79結(jié)核球tuberculoma多見(jiàn)于青年，病程長(zhǎng),常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時(shí)有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。80肺門淋巴結(jié)核常見(jiàn)兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性抗癆有效81粟粒性結(jié)核miliarytuberculosis常見(jiàn)青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯82肺部炎癥Inflammation肺炎Pneumonia肺膿腫Lungabscess83肺炎Pneumonia約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌、肺炎起病緩，無(wú)毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。84肺膿腫Lungabscess有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無(wú)效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。85結(jié)核性胸膜炎

Tuberculouspleuritis1.癌腫侵犯胸膜（血性胸水、生長(zhǎng)快、抗癆無(wú)效、2.抽后迅速長(zhǎng)出，胸水檢出癌細(xì)胞可確診）。86肺部其他腫瘤Other良性腫瘤

支氣管腺瘤

87良性腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，臨床大多無(wú)癥狀，X線密度均勻，多無(wú)分葉。8889支氣管腺瘤Bronchialadenoma發(fā)病年齡輕.女性多見(jiàn).臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)與肺癌相似，鑒別困難.常開(kāi)胸探查。90縱隔淋巴肉瘤

Mediastinallymphosarcoma肉瘤生長(zhǎng)迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏——照射后迅速縮小9192分期分期基于術(shù)前評(píng)價(jià)、手術(shù)所見(jiàn)和病理結(jié)果。非小細(xì)胞肺癌的分期93TNM分期的重要性在疾病