ICU：CRBSI與血培養(yǎng)(全版)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與血培養(yǎng)

目錄：ICU血流感染病原學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI如何通過血培養(yǎng)判斷是否為CRBSI血培養(yǎng)的規(guī)范采集血流感染與ICU血流感染BSI是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，近年來在住院患者中發(fā)病率呈上升趨勢，特別是ICU的危重患者。國外研究顯示在ICU超過2天的患者BSI的發(fā)生率為3.1%1國內(nèi)一項為期3年的回顧性調(diào)查顯示ICU獲得性血流感染的發(fā)生率為9.99%2ICU中的BSI患者，在ICU的停留時間被延長7.5-25天，總體住院時間被延長4.5-32天3平均約51%的院內(nèi)獲得性BSI發(fā)生在ICU41.JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)171–1732.山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）Vol.45No.3March20073.ClinInfectDis2001;33:1329–35.4.CID2004:39(1August)ICU發(fā)生BSI的易感因素一項調(diào)查顯示，在浙江省人民醫(yī)院ICU（2003-2006）發(fā)生的57例BSI中：52例有創(chuàng)傷性置入導(dǎo)管史占91.23%48例氣管插管或氣管切開占84.21%36例曾聯(lián)合應(yīng)用抗生素占63.16%27例有肝硬化、糖尿病或慢性腎病等慢性病史占47.37%18例接受免疫抑制劑治療占31.58%16例手術(shù)占28.07%山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）Vol.45No.3March2007老年>70歲休克重大創(chuàng)傷昏迷既往抗生素史機(jī)械通氣留置導(dǎo)管免疫抑制藥物急性腎功能不全延長ICU時間ICU發(fā)生BSI的病原學(xué)類型JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)171–173歐洲各國：浙江省人民醫(yī)院：山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）Vol.45No.3March2007ICU發(fā)生BSI的病原學(xué)類型美國一項為期7年（1995-2002），49家醫(yī)院，24179例院內(nèi)血流感染調(diào)查：發(fā)病率為60例/10000住院患者,復(fù)合死亡率為27%87%為單一細(xì)菌BSI：G+占65%，G-占25%，真菌占9.5%常見致病菌：CoNS31%

金黃色葡萄球菌20%

腸球菌9%

念珠菌屬9%入院至感染平均間隔時間：

大腸埃希氏菌13天

金黃色葡萄球菌16天

念珠菌屬及克雷伯菌屬22天

腸球菌23天

不動桿菌屬26天CoNS、假單胞菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、不動桿菌屬更容易導(dǎo)致ICU患者的感染（P<0.01)CID

2004:39(1August)ICU發(fā)生BSI的病原學(xué)類型ICU常見致病微生物：

陽性球菌感染增加、真菌感染增多銅綠假單胞不動桿菌金黃色葡萄球菌

不同感染部位常見致病菌：

尿路：大腸桿菌、腸球菌傷口：葡萄球菌、大腸桿菌呼吸系統(tǒng)：G-多見，近年球菌增多腹腔感染：多混有厭氧菌ICU各類病原菌導(dǎo)致BSI的發(fā)病率及死亡率導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

CatheterRelatedBloodStreamInfection

導(dǎo)管相關(guān)血流感染

（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其它明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。CRBSI的現(xiàn)狀美國每年，中心靜脈導(dǎo)管可能引發(fā)大約8萬例CRBSI,這會導(dǎo)致2萬8千位ICU患者死亡1，2治療CRBSI的患者平均費(fèi)用為$45,000,每年總計花費(fèi)為$23億據(jù)NNIS的數(shù)據(jù)定期報告顯示：ICU的各種類型CRBSI發(fā)生率中位數(shù)為1.8-5.2/1000導(dǎo)管日3，4

1.MermelLA.Preventionofintravascularcatheter-relatedinfections.AnnInternMed2000;132:391-402.[Erratum,AnnInternMed2000;133:5.]2.BurkeJP.Infectioncontrol—aprob-lemforpatientsafety.NEnglJMed2003;348:651-6.3.O’GradyNP,AlexanderM,DellingerEP,etal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MMWRRecommRep2002;51(RR-10):1-29.4.NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem.NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)Systemre-port,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日來

統(tǒng)計,從2.9-11.3/1000導(dǎo)管日不等，平均5.3/1000導(dǎo)管日2006-2008年，美國重癥監(jiān)護(hù)室CRBSI的感染率在1.3‰-5.5‰之間，導(dǎo)管使用率在39%-71%之間ICU每年發(fā)生大約8萬次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲

得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高達(dá)35%有統(tǒng)計表明,在ICU中心靜脈插管較未插管者引起血液感

染高出20-30倍《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南2007》

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會引用美國國家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)NNISCRBSI的現(xiàn)狀I(lǐng)CU住院超過2天患者BSI平均發(fā)生率為3.1%，平均發(fā)病密度如下：插管患者小于30%時，1.0BSI事件/1000ICU住院日插管患者30%-59%時，2.3BSI事件/1000ICU住院日插管患者為60%時，3.1BSI事件/1000ICU住院日這些BSI事件60%為CRBSI(定義為在發(fā)生感染48小時前，使用中心靜脈導(dǎo)管引起的初級血流感染）JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)171–1732009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染

目標(biāo)性監(jiān)測分析（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）國外報道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。CRBSI的常見病原菌2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌CRBSI的常見病原菌美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心

CenterforMedicare&MedicaidService

停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)手術(shù)留下異物空氣栓塞配血不合插管相關(guān)尿路感染褥瘡血管插管相關(guān)感染手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用:導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(>15菌落形成單位,CFU)）出口部位感染：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥綜RBSI類型：CRBSI發(fā)病機(jī)制

微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)

管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，

引起CRBSI；（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。

其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。CRBSI的危險因素1、導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管的選擇①導(dǎo)管的本身材料②組織相容性③導(dǎo)管的腔道數(shù)量導(dǎo)管的附加裝置

附加裝置可增加污染發(fā)生率導(dǎo)管留置時間2、操作相關(guān)因素

穿刺部位:股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈無菌操作規(guī)范性:操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護(hù)時消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔置管的熟練程度:置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比研究表明放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管<50根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險大于熟練醫(yī)生的2倍以上CRBSI的危險因素

3、病原微生物的特性金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面凝固酶陰性葡萄球菌較其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生生物膜，抵抗宿主的防衛(wèi)機(jī)制和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞一些真菌可能在含糖的液體存在時也產(chǎn)生類似的生物膜CRBSI的危險因素4、其它因素

最主要的危險因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理輸液

藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致微粒污染。消毒液污染靜脈營養(yǎng)液等藥物因素

血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，則會

增加感染概率?；颊咔闆r

年齡<1歲或>60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌

漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等病區(qū)因素

病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊伍

CRBSI的危險因素CRBSI的臨床表現(xiàn)插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出臨床感染癥狀：發(fā)熱>38℃，寒戰(zhàn)，低血壓≤90mmHg，少尿<20ml/h導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社通過血培養(yǎng)判斷是否為CRBSICRBSI送檢方法:首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法如需保留導(dǎo)管:采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少1套來自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外的1套則從導(dǎo)管中心或硅酮隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（≯5min），各自做好標(biāo)記。從獨(dú)立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實驗室進(jìn)行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（FollowingVortex或超聲降解）如無需保留導(dǎo)管:（保留導(dǎo)管）

經(jīng)外周靜脈采集1－2套血培養(yǎng)經(jīng)導(dǎo)管采集1套血培養(yǎng)

很可能●經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽性●分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）●缺乏任何其它部位感染證據(jù)●經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽性●分離出相同的菌株●導(dǎo)管血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈提早≥2h●缺乏任何其它部位感染證據(jù)●培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬陰性●缺乏任何其它部位感染證據(jù)●經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽性●缺乏任何其它部位感染證據(jù)●導(dǎo)管定量培養(yǎng)細(xì)菌CFUs/ml至少大于外周靜脈定量培

養(yǎng)的5倍不能確定陽性陰性定植或污染陰性陽性不可能陰性陰性短期外周靜脈導(dǎo)管(包含留置針在內(nèi)）的CRBSI判讀（拔除導(dǎo)管）

經(jīng)外周靜脈采集2套血培養(yǎng)

導(dǎo)管尖端培養(yǎng)*

很可能●一套或多套血培養(yǎng)陽性●導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性●分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）●一套或多套血培養(yǎng)陽性陰性●培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬●缺乏任何其它部位感染證據(jù)不能確定一套或多套血培養(yǎng)陽性陰性定植或污染2套血培養(yǎng)陰性陽性，不論菌量計數(shù)不可能2套血培養(yǎng)陰性陰性*導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：無菌操作剪下導(dǎo)管尖端起5cm的片段，送實驗室培養(yǎng)。陽性（半定量≥15CFU,定量≥100CFU）短期外周靜脈導(dǎo)管及CVC(包含留置針在內(nèi)）的CRBSI判讀（拔除導(dǎo)管）

經(jīng)外周靜脈采集2套血培養(yǎng)

導(dǎo)管尖端培養(yǎng)*

很可能●培養(yǎng)陽性，分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）●一套或多套血培養(yǎng)陽性陰性●培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬●缺乏任何其它部位感染證據(jù)定植或污染陰性陽性不可能陰性陰性*導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：無菌操作剪下導(dǎo)管尖端起5cm的片段，送實驗室培養(yǎng)。陽性（半定量≥15CFU,定量≥100CFU）中心靜脈導(dǎo)管(CVC和PICC)的CRBSI判讀血培養(yǎng)的規(guī)范采集血培養(yǎng)臨床實踐指南CLSIPrinciplesandProceduresforBloodCulture;ApprovedGuideline(M47-P,2006)CLSI

簡介CLSI是美國【臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會】的英文縮寫，英文名為ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute。

CLSI前身是NCCLS【美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會】，英文名稱為Nationalcommitteeforclinicallaboratory。

美國CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，是國內(nèi)臨床細(xì)菌檢驗遵循的標(biāo)準(zhǔn)。由于制訂該項標(biāo)準(zhǔn)需要投入大量的人力、財力和物力，所以大多數(shù)國家包括中國都還沒有能力建立自己的標(biāo)準(zhǔn)而依賴CLSI的方法和標(biāo)準(zhǔn)。CLSI標(biāo)準(zhǔn)每年更新！

采血指征采血時間采血次數(shù)接種血量消毒滅菌CRBSI關(guān)鍵要點(diǎn)：問題：血培養(yǎng)的指征是什么?懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細(xì)胞增多（＞10,000/ul），粒細(xì)胞減少（＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快懷疑血流感染時應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)發(fā)熱要做血培養(yǎng)！問題：懷疑血流感染，何時采血最佳？03060時間(分鐘)體溫血流感染時血培養(yǎng)采血時機(jī)細(xì)菌濃度采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？

答案：盡可能在寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在接受抗生素治療前采血如已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

問題：應(yīng)該采幾套血液標(biāo)本?基本概念成人“一套”血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個穿刺點(diǎn)獲得兒童一般只做需氧培養(yǎng)，特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)

Cockerill,CID2004血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（％）65％80％96％99％Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培養(yǎng)套數(shù)與檢測靈敏度（％）凝固酶陰性葡萄球菌CNS醫(yī)源性感染最常見病原菌；表皮葡萄球菌感染最常見。人體正常菌群（皮膚、口腔、小腸）；屬于條件致病菌；引起泌尿系統(tǒng)感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥病原菌％排名病原菌％CNS30%1CNS39.30%金黃色葡萄球菌17%2大腸桿菌12.10%腸球菌12%3金黃色葡萄球菌9.50%念珠菌屬8%4克雷伯菌屬7.30%大腸桿菌6%5腸桿菌屬4.10%克雷伯菌屬5%6傷寒桿菌4.10%銅綠假單胞菌屬4%7流感嗜血桿菌4.00%腸桿菌屬4%8銅綠假單胞菌屬3.60%沙雷氏菌2%9不動桿菌屬2.70%不動桿菌屬1%10草綠色鏈球菌1.70%SCOPE,1995-2001,n=23,655Shanghai,1995-2001,n=4006血流感染檢出微生物排名：血流感染的常見致病菌細(xì)菌明確感染％細(xì)菌污染％不確定金黃色葡萄球菌87.26.46.4大腸桿菌99.300.7凝固酶陰性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌10000腸球菌69.916.114銅綠假單胞菌96.41.81.8肺炎鏈球菌10000白色念珠菌90010草綠色鏈球菌3849.312.7陰溝腸桿菌10000表皮葡萄球菌的臨床意義Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333

采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本?

答案:每位患者每次采血最少2套，3套更好兒童類似于成人，應(yīng)在24小時內(nèi)采2－3次血培養(yǎng)初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本

問題：標(biāo)本須間隔多久采集?標(biāo)本須間隔多久采集?

答案：同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。

問題：厭氧培養(yǎng)的必要性?厭氧血培養(yǎng)的意義提高厭氧菌感染患者的診斷率提高臨床常見兼性厭氧菌的檢出率早期報告時間保證了足夠的采血量資料顯示：16%的鏈球菌和17%的腸桿菌科細(xì)菌血培養(yǎng)時僅厭氧瓶報告陽性1根據(jù)文獻(xiàn)，厭氧瓶除了檢出厭氧菌，另外對葡萄球菌，腸桿菌科細(xì)菌以及苛養(yǎng)菌的檢測有優(yōu)勢1.BartlettJG,DickJ.Thecontroversyregardingroutineanaerobicbloodcultures.AmJMed,2000,108:5052506.2.KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:2172219.Khanna等2對7072份同時做需氧瓶和厭氧瓶的血培養(yǎng)結(jié)果分析顯示:640份血培養(yǎng)陽性,陽性率為9%

需氧和厭氧瓶同時陽性為55%

僅需氧瓶陽性為26%

僅厭氧瓶陽性為19%

比較兒科病人分離菌株

在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-44955

需氧瓶厭氧瓶金葡

55鏈球菌

53腸球菌

31克雷

55大腸

25綠膿

181真菌

170厭氧

03JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449比較成年病人分離菌株

在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形56

需氧瓶厭氧瓶金葡

2119鏈球菌

11

15腸球菌

1315 克雷

1720大腸

3040綠膿

493真菌

191厭氧

016比較成年病人分離菌株

在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449不同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童患者，因此一般建議只需采用需氧瓶。若采用厭氧瓶可以增加兼性厭氧菌的檢出率對特殊的高危群體需考慮厭氧培養(yǎng)，包括：分娩過程中延遲破膜的新生兒、母嬰垂直傳播的絨膜炎、慢性口腔或鼻竇感染、蜂窩組織炎（特別是肛周及骶骨）、腹部感染體征、咬傷、破傷風(fēng)、膿毒性靜脈炎、接受類固醇治療的兒童。對于兒童厭氧血培養(yǎng)：問題：應(yīng)該采集多少血液?采血量與檢出率的關(guān)系血培養(yǎng)物每增加1毫升，成年人真性菌血癥陽性檢出率增加3％要采集多少血液?

答案：采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

BDBACTEC每個瓶都清晰顯示最佳采血量利用瓶身刻度準(zhǔn)確采血兒童的采血量不能超過其總血容量的1%，可按年齡或體重分別采足夠的血量

＜1月：≥0.5ml1月－36月：≥1.0ml≥36月：≥4.0ml陽性率：足量采血5.2%(34/655)VS.不足量采血2.1%(14/648)Behrman:NelsontextbookofPediatrics,17thed.,2004關(guān)于兒童血培養(yǎng)采血量：對于新生兒敗血癥，最低的采血量不確定，通常0.75-1.0ml的血量是推薦的體重kg總血量ml第一套取血量ml（占全身血量％）第二套取血量ml總?cè)⊙縨l<=150-991-2（1-2）01－21.1-2100-2002（1-2）242.1-12.7>2004（1-2）2612.8-36.3>80010（1.25）1020>=36.3>220020-30（1-1.3）20－3040－60PaisleyJW,LauerBA.Pediatricbloodcultures.ClinLabMed1994;14:17-30.CAPTRobertL.Volumeofbloodrequiredtodetectcommonneonatalpathogens.TheJournalofPediatrics.August1996;275-278關(guān)于兒童血培養(yǎng)采血量：問題：標(biāo)本采集前已經(jīng)用藥的患者，如何處理?美國，大約有30～40％患者在最初血培養(yǎng)時，已開始抗感染治療！！許多亞洲國家，這個百分率會更高！血培養(yǎng)時，患者采用抗生素情況專利的樹脂技術(shù)BACTEC樹脂能夠最大程度吸附抗菌素，提高陽性檢出率吸附營養(yǎng)物質(zhì)在樹脂表面，促進(jìn)微生物的生長撞破紅細(xì)胞使其內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)釋放出來供微生物利用撞破白細(xì)胞,使其釋放被吞噬的微生物,提高檢出率擴(kuò)大附著的表面積，利于微生物的生長

CHCHCH2CH2CHCH2CHCH2CH2CHCH2多價吸附樹脂聚合吸附樹脂與抗生素的疏水基結(jié)合CHCHCH2CH2CHCH2SO3-H+SO3-H+陽離子交換樹脂強(qiáng)酸性陽離子交換樹脂與抗生素（如：氨基糖甙類）表面的離子形成化學(xué)鍵樹脂顆粒完美吸附抗生素BACTEC樹脂瓶內(nèi)含兩種不同的樹脂顆粒，最大程度吸收各種抗生素HoursWithResinsNoResins樹脂瓶2小時吸附了90%氨芐青霉素高效“滅活”抗生素使用Bactec樹脂培養(yǎng)瓶，可使常規(guī)使用的抗菌藥物的活性在2小時內(nèi)降低80~90%高效“滅活”抗生素1.Spaargarenetal,JCM,36-12,Dec,1998樹脂有效吸附所有常見抗生素氨基羥丁基卡那霉素A頭孢呋辛拉氧頭孢

兩性霉素B頭孢氨芐萘啶酸

氨芐青霉素先鋒霉素Ⅱ新霉素

氨芐青霉素/舒巴坦先鋒霉素奈替米星

阿莫西林/克拉維酸頭孢匹林硝基呋喃阿洛西林

氯霉素諾氟沙星

氨曲南

環(huán)丙沙星

苯唑西林

羧芐青霉素克拉維酸

青霉素G頭孢克洛

克林霉素

哌拉西林

頭孢氨芐

粘菌素多粘菌素B頭孢羥唑鈉甲酸酯紅霉素

利福平頭孢唑林慶大霉素鏈霉素頭孢哌酮鈉亞胺培南磺胺甲惡唑/甲氧芐氨嘧啶頭孢噻肟卡那霉素

四環(huán)素頭孢替坦林肯霉素替卡西林

頭孢西丁替卡西林/克拉維酸頭孢磺啶甲氧西林妥布霉素

頭孢他啶甲硝噠唑萬古霉素頭孢曲松美洛西林BACTEC樹脂中和的常見55種抗生素研究結(jié)果表明對于所有患者來講，使用樹脂培養(yǎng)瓶陽性檢出率提高19%(p<0.001)對于已使用抗生素治療的患者來講，使用樹脂培養(yǎng)瓶陽性檢出率提高33%(p<0.001)即使患者未接受抗生素治療，也能提高陽性檢出率樹脂技術(shù)提高檢出率

兩種血培養(yǎng)瓶對已使用抗生素患者的細(xì)菌檢出率呈現(xiàn)顯著差異---來自最新臨床研究的重要發(fā)現(xiàn)Comparisonof2BloodCultureMediaShowsSignificantDifferencesinBacterialRecoveryforPatientsonAntimicrobialTherapy---Keyfindingsfromarecentstudy關(guān)于這篇論文：《臨床感染疾病

》(CID)是感染性疾病領(lǐng)域具有領(lǐng)導(dǎo)地位的雜志，具有廣泛的國際影響力。

IMF:9.154近年來，首次用臨床樣本進(jìn)行兩種培養(yǎng)瓶頭對頭比較的研究該研究非BD贊助兩篇通信也已在同一雜志進(jìn)行發(fā)表

----ConcernsfromDr.Zhong----ReplybyHansen評估血培養(yǎng)系統(tǒng)中的抗生素移除裝置在臨床中的作用。比較BACTEC和BacT/Alert需氧培養(yǎng)瓶對使用抗生素的病人在病原菌檢出率、TTD和敗血癥的確診方面的比較。實驗?zāi)康腪adrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797所有血樣來自住院或急診的成人患者。同時抽取同一個住院病人血液床邊接種到一套/三個瓶中：BD樹脂需氧瓶、BD厭氧瓶和梅里?；钚蕴科俊Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）標(biāo)本來自門診病人（2）兒科病人標(biāo)本

（3）僅在BD厭氧瓶生長（4）未同時收集一套瓶（BD樹脂瓶和梅里?；钚蕴科浚嶒炘O(shè)計ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797實驗結(jié)果（一）：高檢出率27018272BACTECBacT/Alert86.2%65.3%???P<0.001BACTECBacT/Alert在524株病原菌中BACTEC檢出率比BacT/Alert高20.9%ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797實驗結(jié)果（二）：更短的檢出時間ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797同樣檢出致病菌，BACTEC平均檢測時間比Bact/Alert少4.36小時實驗結(jié)果（三-1）：對含抗生素的樣本高檢出率ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797對于研究的所有時間點(diǎn)，BACTEC血培養(yǎng)瓶都超越了BacT/Alert血培養(yǎng)瓶，能檢出更多的菌株。實驗結(jié)果（三-1）：對含抗生素的樣本高檢出率如采血前4-48小時使用抗生素，病原菌在BACTEC樹脂血培養(yǎng)瓶中的生長幾率比在BacT/AlertFAN血培養(yǎng)瓶高5.2倍（P<0.0001）

ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797實驗結(jié)果（三-2）：無抗生素的樣本檢出率相似ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797對于無抗生素的標(biāo)本，兩種培養(yǎng)系統(tǒng)的檢出率類似。提示：血培養(yǎng)中的抗生素移除系統(tǒng)非常重要！實驗結(jié)果（四-1）：更有效中和抗生素ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-79710例患者的血培養(yǎng)標(biāo)本用HPLC檢測，9例標(biāo)本僅在BACTEC血培養(yǎng)瓶中報告陽性。3例BacT/Alert血培養(yǎng)標(biāo)本中檢測出了哌拉西林，且其濃度高于針對分離菌株的最低抑菌濃度體外模擬實驗中，哌拉西林藥物殘留情況如下：BacT/Alert系統(tǒng)：在模擬的高、中劑量中均能檢測到，低濃度未能檢測到；BACTEC系統(tǒng)：均未能檢測到。提示：BacT/Alert的中和抗生素功能可能存在濃度依賴！實驗結(jié)果（四-2）：更有效中和抗生素ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797實驗結(jié)論：

BACTEC血培養(yǎng)系統(tǒng)相對BacT/Alert血培養(yǎng)系統(tǒng)，能顯著提高