腎臟病常見的癥狀體征及護理措施

腎內科疾病護理

第二節(jié)常見的癥狀及體征

目錄常見的癥狀和體征1.腎性水腫2.尿異常3.腰痛4.膀胱刺激征5.腎性高血壓6.腎性貧血腎性水腫（renaledema）是指由腎臟疾病引起的人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的癥狀1.腎性水腫定義

腎炎水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿、高血壓腎病水腫多下肢開始，多凹陷特點分類腎炎性水腫腎小球濾過率下降而腎小管的重吸收功能正常，導致“球－管失衡”，引起水、鈉潴留而水腫

腎病性水腫大量蛋白尿使血漿蛋白過低、血漿膠體滲透壓降低，導致液體從血管內進入組織間隙而產生水腫球管失衡低蛋白血癥VS1.病因①原發(fā)性腎臟疾?、诶^發(fā)于糖尿病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腎臟損害2.臨床表現(xiàn)（1）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴重者波及全身，常伴血壓升高（2）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無高血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn)（3）伴隨癥狀3.主要護理診斷及合作性問題（1）體液過多（2）有皮膚完整性受損的危險護理評估護理措施

①休息②限制水和鈉鹽的攝入③保持病區(qū)環(huán)境清潔，定期空氣消毒④合理提供高生物效價蛋白質，低蛋白質飲食給予足夠熱量和維生素一般護理特殊護理①保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、平整、柔軟②臥床者經常變換體位③眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊水腫者，用吊帶托起④避免皮膚損傷，慎用熱水袋⑤嚴重水腫者避免肌內注射，宜用靜脈給藥尿量異?！倌?、無尿、多尿、夜尿排尿異?！蝾l、尿急、排尿痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁尿性質異?！?、膿尿、乳糜尿、氨基酸尿、糖尿、酮尿2.尿異常

少尿指24h尿量少于400ml無尿指24h尿量少于100ml少尿無尿的主要原因是腎小球濾過率下降，分為腎前性（心排減少、血容量不足或腎血管痙攣等）腎性（急、慢性腎功能衰竭等）腎后性（尿路梗阻等）

少尿和無尿

多尿：24h尿量超過2500ml多尿分為腎性和非腎性兩類腎性多尿：見于各種原因所致的腎小管功能不全非腎性多尿：見于糖尿病、尿崩癥等多尿與夜尿增多夜尿增多：是指夜間尿量超過白天尿量或夜間尿量多于750ml持續(xù)夜尿增多，且尿比重低于1.018，提示腎小管濃縮功能減退鏡下血尿：新鮮尿液離心后每高倍視野紅細胞>3個，或1h尿紅細胞計數(shù)超過10萬

肉眼血尿：尿液外觀呈血樣或洗肉水樣

3個/HP10萬/h50萬/12h血尿血尿診斷步驟

確定真性血尿三杯試驗確定出血部位判斷腎小球性或非腎小球性明確病因

第一步：排除假性血尿①血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈醬油或葡萄酒色②肌紅蛋白尿：橫紋肌溶解綜合征病人尿液呈醬油色或葡萄酒色③紫質病:血紫質病，鉛中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕紅色或葡萄酒色④某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色；某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色⑤偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液的偽造性血尿

⑥污染性血尿：婦女月經期污染了尿標本造成的血尿

第二步：尿三杯實驗判斷部位步驟：清洗外陰及尿道口后，將最初10～20毫升尿液留于第一杯中，中間30～40毫升尿液留在第二杯中，終末5～10毫升留在第三杯中意義：起始段（第一杯）—尿道終末段（第三杯）—膀胱頸部，三角區(qū)，前列腺全程—腎臟或輸尿管第三步：判斷腎小球性或非腎小球性位相差顯微鏡/尿沉渣:觀察RBC的形態(tài)有助于區(qū)分血尿的來源①>80%的畸形RBC:RBC管形，棘RBC(畸形RBC的早期形式)標志環(huán)狀RBC有數(shù)個大小不等的突出的膜狀物→腎小球性②<20%的畸形RBC,均一性RBC、血塊(鏡下):來源于非腎小球性③兩者并存:混合性血尿(20～80%)

★腎小球源性血尿—進一步檢查病因及腎活檢

★非腎小球源性血尿，做以下相關檢查

1、尿培養(yǎng)、尿沉渣找抗的酸桿菌等2、IVP、逆行造影3、B超、CT4、膀胱鏡第四步：明確血尿原因

不明原因血尿的隨診:(1)每年復查尿常規(guī)及尿細胞學檢查，直至血尿消失或3年以上(2)如果血尿加重(>50RBC/HP或肉眼血尿發(fā)作，非感染性膀胱刺激征)，則重新進行有關檢查5-20%血尿無法明確原因

24h尿蛋白含量持續(xù)超過150mg，蛋白質定性陽性反應，稱蛋白尿蛋白尿1．腎小球性蛋白尿2．腎小管性蛋白尿3．混合性蛋白尿4．溢出性蛋白尿5．組織性蛋白尿6．生理性蛋白尿

分類定義腎小球性蛋白尿(>2g/24h)原發(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I小球腎炎、慢性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球疾病：LN，糖尿病腎病，紫癜性腎炎等

腎小管性蛋白（<2g/24h）最常見各種原因引起的間質性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動脈栓塞，重金屬鹽類中毒等量多，分子量大量少，分子量小蛋白尿蛋白尿分泌性蛋白尿（<0.5g/24h）分泌性蛋白尿由于尿液形成過程中，腎小管代謝產生的蛋白質滲入尿液中所致溢出性蛋白尿：腎小球濾過及腎小管重吸收均正常，但由于血中異常蛋白質增多，經腎小球濾出，超過腎小管重吸收能力，在尿中出現(xiàn)而產生的蛋白尿稱為溢出性蛋白尿。如血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿，多發(fā)性骨髓瘤組織性蛋白尿如惡性腫瘤尿中蛋白質，病毒感染產生的宿主蛋白等溢出性蛋白尿的典型——本周蛋白尿本周蛋白(BJP)是游離的免疫球蛋白輕鏈，能自由通過腎小球濾過膜，當濃度增高超過近曲小管重吸收的極限時，可自尿中排出，即本周蛋白尿尿BJP陽性可見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、原發(fā)性淀粉樣變性等（一）病史如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結締組織疾病史（二）體格檢查注意水腫及漿膜腔積液情況，貧血程度及心、肝、腎體征檢查眼底檢查：糖尿病高血壓出現(xiàn)相對應眼底改變（三）蛋白尿的實驗室檢查1．定性檢查：尿常規(guī)2．尿蛋白定量檢查：24小時尿蛋白定量3．尿蛋白特殊檢查：免疫固定電泳，尿蛋白分析，尿本周蛋白測定等蛋白尿的診斷思路WBC>5個/HP>40萬/h,>100萬/12h膿細胞：炎癥時破壞了的中性粒細胞見于：感染，路感染，結核，腎小球炎癥，婦科疾病，陰道分泌物混入

細菌尿清潔中段尿涂片每高倍視野均可見;尿培養(yǎng)>105/ml見于：尿路感染菌尿、白細胞尿、膿尿膿尿腎臟疾病可見腎結石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎細胞瘤及腎周圍炎癥除腎臟疾病外，還可見腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質增生以及婦科疾病等3.腰痛腎臟疾病引起的腰痛特點

①在脊肋角壓痛點或肋腰壓痛點或上輸尿管壓痛點有壓痛②尿常規(guī)有明顯異常③腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽性發(fā)現(xiàn)，進一步可行CT檢查。若上述三個壓痛點無壓痛，尿常規(guī)正常，進一步查腎B超、IVP無異常，基本上可排除腎臟疾病指膀胱頸和膀胱三角區(qū)受炎癥或機械刺激而引起的尿頻、尿急、尿痛，可伴有排尿不盡感及下腹墜痛

尿頻(排尿次數(shù)增多但尿量不多)

尿急(已有尿意即需迅速排出)

尿痛(排尿時尿道口或下腹部痛痛或燒灼感)尿路刺激癥是尿路感染的常見癥狀

4.尿路刺激征尿路刺激征的護理1.病因最常見于尿路感染，也可見于其他泌尿系疾病常見誘因有導尿、尿路器械檢查、勞累等2.臨床表現(xiàn)①尿頻②尿急③尿痛④伴發(fā)癥狀有發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿等⑤檢查可有腎區(qū)壓痛、叩擊痛，膀胱區(qū)及各輸尿管點壓痛等3.合作性問題排尿異常：尿頻、尿急、尿痛護理評估護理措施1.一般護理①急性發(fā)作期間臥床休息。②鼓勵患者多飲水、勤排尿。③熱水袋熱敷下腹部。④勤換內褲、勤洗會陰部。⑤導尿、留置尿管時，必須嚴格遵守無菌原則。⑥正確留取尿標本和中段尿培養(yǎng)標本，及時送檢2.用藥護理①按時、按量、按療程服藥，注意觀察治療效果及不良反應。②給予碳酸氫鈉口服以堿化尿液、減輕尿路刺激征。③尿路刺激征明顯者予以阿托品、普魯苯辛等治療3.病情觀察排尿情況，體溫和伴隨癥狀的變化，有無器官功能損害表現(xiàn)腎內科疾病護理

第三節(jié)腎內科護理常規(guī)

目錄一、一般護理

二、心理護理三、病情觀察

四、對癥處理

（一）環(huán)境保持病室環(huán)境清潔、溫濕度適宜定期做好室內空氣消毒一、一般護理一、一般護理

注意休息，適量活動，避免勞累輕度水腫者急性發(fā)作期限制活動量臥床休息重度水腫者（二）休息活動一、一般護理大量胸腹腔積液致呼吸困難者，

宜取半臥位（三）調整體位顏面部水腫患者，宜抬高枕頭15-30

（四）飲食護理一、一般護理腎功能明顯損害時，給予優(yōu)質低蛋白飲食優(yōu)質蛋白：牛奶、雞蛋、魚類、瘦肉等腎功能正常時，給予高蛋白飲食

清淡、易消化飲食但長期透析患者，應放寬蛋白攝入量保證優(yōu)質蛋白占總蛋白質量的2/3以上

（四）飲食護理一、一般護理

低鹽、低脂飲食出現(xiàn)尿路刺激征的病人，應囑其多飲水、多排尿禁食咸肉、咸菜等腌制品輕度水腫、高血壓病人，給予低鹽飲食，氯化鈉<3g/d

（四）飲食護理一、一般護理高血鉀病人，應限制含鉀高的蔬菜、水果等

如：白菜、蘿卜、梨、桃、葡萄、西瓜等

（四）飲食護理一、一般護理

（五）排泄護理一、一般護理鼓勵患者多食蔬菜、水果，保持大便通暢便秘患者可采取按摩下腹部、緩瀉劑及溫開水灌腸等危重患者記錄24