房間隔缺損業(yè)務(wù)查房

房間隔缺損

AtrialSeptalDefect

心內(nèi)二區(qū)任婷婷一、疾病相關(guān)知識(shí)概述、分類1病理生理及血流動(dòng)力學(xué)2臨床表現(xiàn)3診斷4治療方案5預(yù)后6房間隔缺損之概述房間隔缺損（ASD）為臨床上常見(jiàn)的先天性心臟畸形，是原始房間隔在胚胎發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)異常，致左、右心房之間遺留孔隙。

房間隔缺損可單獨(dú)發(fā)生，也可與其他類型的心血管畸形并存，女性多見(jiàn)，男女之比1:3。由于心房水平存在分流，可引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常。房間隔缺損之分類原發(fā)孔房間隔缺損原發(fā)孔房間隔缺損常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。從發(fā)生學(xué)方面分類繼發(fā)孔房間隔缺損繼發(fā)孔房間隔缺損根據(jù)缺損出現(xiàn)的部位分為四類。心臟的胚胎發(fā)育在胚胎發(fā)育的第4周，心房由從其后上壁發(fā)出并向心內(nèi)膜墊方向生長(zhǎng)的原始房間隔（原發(fā)隔）分為左、右心房，隨著心內(nèi)膜墊的生長(zhǎng)并逐漸與原始房間隔下緣接觸、融合，最后關(guān)閉兩者之間殘留的間隙（原發(fā)孔）。在原發(fā)孔關(guān)閉之前，原始房間隔中上部逐漸退化、吸收，形成一新的通道即繼發(fā)孔，在繼發(fā)孔形成后、原發(fā)隔右側(cè)出現(xiàn)向下生長(zhǎng)的間隔即繼發(fā)隔，形成一單瓣遮蓋繼發(fā)孔，但二者之間并不融合，形成，血流可通過(guò)卵圓孔從右心房向左心房分流。卵圓孔于出生后逐漸閉合，但在約20%的成人中可遺留細(xì)小間隙，由于有左房面活瓣組織覆蓋，正常情況下可無(wú)分流。如在胚胎發(fā)育過(guò)程中，原始房間隔下緣不能與心內(nèi)膜墊接觸，則在房間隔下部殘留一間隙，形成原發(fā)孔房間隔缺損。而原始房間隔上部吸收過(guò)多、繼發(fā)孔過(guò)大或繼發(fā)隔生長(zhǎng)發(fā)育障礙，則二者之間不能接觸，出現(xiàn)繼發(fā)孔房間隔缺損。①②③④繼發(fā)孔房間隔缺損病理解剖及分型中央型上腔型下腔型混合型約占76%，位于卵圓窩處。約占3.5%，缺損位于房間隔后上方，上腔靜脈入口下方。約占12%，缺損位于房間隔后下方，上腔靜脈入口處。約占8.5%，兩種以上畸形同時(shí)存在，為巨大缺損。房間隔缺損之病理生理及血流動(dòng)力學(xué)房間隔缺損之病理生理正常左心房壓力為8～10mmHg，左心房壓力為3～5mmHg，因此發(fā)生ASD時(shí)的分流系為由左右。分流量大小，主要取決于

缺損口的大小及兩側(cè)心房

的壓力差

兩側(cè)心室的充盈阻力

肺循環(huán)的阻力

房間隔缺損之血流動(dòng)力學(xué)改變肺靜脈左心房血容量減少左心室血容量減少主動(dòng)脈血容量減少體循環(huán)供血不足右心房血容量增加右心室擴(kuò)張、肥大肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈循環(huán)充血ASD分流房間隔缺損之臨床表現(xiàn)主要取決于缺損及分流量的大小。癥狀Sysptoms

—缺損小，分流量少者可無(wú)任何癥狀—缺損大，分流量多時(shí)（肺體循環(huán)量比>1.5:1）

體循環(huán)不足的表現(xiàn)：面色蒼白，瘦長(zhǎng)，乏力肺循環(huán)充血的表現(xiàn)：可有活動(dòng)后心悸、氣短、

暫時(shí)性青紫，易發(fā)生呼吸道感染—嬰幼兒多數(shù)少癥狀，常在查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)

房間隔缺損之臨床表現(xiàn)體征Signs—一般情況多發(fā)育正常，無(wú)發(fā)紺—心臟檢查特點(diǎn)不同程度的右心擴(kuò)大一般無(wú)震顫胸骨左緣第二肋間第2～3肋間聽(tīng)到2～3/6

級(jí)收縮期噴射性雜音P2增強(qiáng)，S2固定分裂心臟聽(tīng)診心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)，與其解剖部位不完全一致，通常有5個(gè)聽(tīng)診區(qū)。.位于心尖搏動(dòng)最

強(qiáng)點(diǎn)，正常位于

左鎖

骨中線內(nèi)側(cè)

第5肋間處。在胸骨左緣

第二肋間在胸骨右緣第二肋間在胸骨左緣

第三肋間在胸骨下端左

緣，即胸骨左

緣第4-5肋間。①②③④⑤①②③④⑤房間隔缺損之診斷診斷與鑒別診斷輔助檢查體征癥狀病史輔助檢查心電圖X-ray胸片心導(dǎo)管及造影檢查MRI超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是主要的診斷方法。輔助檢查超聲心動(dòng)圖M型超聲二維超聲彩色多普勒動(dòng)態(tài)三維超聲心動(dòng)圖輔助檢查心電圖心電軸右偏右心房大右心室容量復(fù)合增加（V1導(dǎo)聯(lián)常呈rsR波形）輔助檢查胸片X線缺損小者可無(wú)改變分流量大者主要顯示為

—心胸比例擴(kuò)大—右心房、右心室擴(kuò)大—肺動(dòng)脈段突出，可見(jiàn)

肺門(mén)“舞蹈征”—雙肺血管影增多，呈

肺充血表現(xiàn)—主動(dòng)脈結(jié)較小輔助檢查心導(dǎo)管及心造影檢查房間隔缺損之治療內(nèi)科治療介入治療手術(shù)治療AtrialSeptalDefect房間隔缺損之治療內(nèi)科治療主要針對(duì)并發(fā)癥治療，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，

指導(dǎo)喂養(yǎng)，保障發(fā)育。肺炎心內(nèi)膜炎肺動(dòng)脈高壓心力衰竭控制感染中重度時(shí)，給予血管擴(kuò)張藥物。常規(guī)洋地黃等抗心力衰竭治療。房間隔缺損之治療手術(shù)治療在體外循環(huán)情況下，開(kāi)胸直視修補(bǔ)術(shù)；通過(guò)胸骨正中切口進(jìn)行簡(jiǎn)單縫合修補(bǔ)或者用心包補(bǔ)片或聚四氟乙烯樹(shù)脂補(bǔ)片修補(bǔ)；手術(shù)年齡

一般在學(xué)齡前（3-5歲）最為理想。房間隔缺損之治療介入治療—適應(yīng)癥根據(jù)中國(guó)先天性心臟病治療指南，ASD的介入治療的適應(yīng)癥包括：年齡:通?！?歲或體重>5Kg；直徑≥5mm，伴右心容量負(fù)荷增加，≤36mm的繼發(fā)孔型左向右分流ASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；至房室瓣≥7mm；房間隔的直徑>所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。房間隔缺損之治療介入治療—經(jīng)導(dǎo)管ASD封閉術(shù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)重大技術(shù)革新1976年始1997年始用Amplatzer雙盤(pán)形封堵器封堵ASD房間隔缺損之治療介入治療—手術(shù)相關(guān)封堵器介入傳輸裝置房間隔缺損之治療介入治療—手術(shù)相關(guān)手術(shù)示意圖股靜脈穿刺及肝素化---->導(dǎo)引鋼絲到位---->經(jīng)球囊測(cè)ASD直徑---->插入輸送長(zhǎng)鞘---->回收封堵器---->釋放封堵器---->分離推送桿---->局部壓迫止血房間隔缺損之治療介入治療—并發(fā)癥血栓形成及栓塞03封堵器脫落02急性心包填塞01

為ASD封堵術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)中，因左右心房壁被導(dǎo)管、導(dǎo)絲、封堵器損傷穿孔所致。

為ASD封堵術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)中，很少一部分發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，主要因封堵器選擇偏小、缺損解剖部位特殊、釋放時(shí)封堵器不到位或封堵器材本身質(zhì)量問(wèn)題所致。

主要由于術(shù)后抗凝治療不夠造成，主要發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)，包括封堵器血栓形成、腦栓塞、肺栓塞等。房間隔缺損之治療1.戒除不良生活習(xí)慣包括孕婦本人及其配偶，如嗜煙、酗酒等；2.孕前積極治療影響胎兒發(fā)育的疾病如糖尿病、紅斑狼瘡、貧血等。二、病例匯報(bào)基本知識(shí)1現(xiàn)病史、既往史2入院查體及評(píng)估、檢查3入院治療4相關(guān)護(hù)理5出院指導(dǎo)6基本資料姓名：林志權(quán)性別：男年齡：47歲民族：漢籍貫：天津職業(yè)：職員文化程度：?？迫朐喝掌冢?015-10-30

11:00入院方式：步行入院支持系統(tǒng)：城職醫(yī)保家庭成員：妻子、女兒主管醫(yī)生：楊振文責(zé)任護(hù)士：任婷婷入院診斷：先天性心臟病房間隔缺損（繼發(fā)孔型）心功能1級(jí)（NYHA)現(xiàn)病史

患者主訴頭部不適18個(gè)月，心悸5個(gè)月主訴

現(xiàn)病史入院前18個(gè)月，患者自覺(jué)頭脹，伴心前區(qū)疼痛及頭部血管波動(dòng)感，心前區(qū)疼痛10分鐘可自行緩解；就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓170/80mmHg，給予“倍他樂(lè)克”“坎地沙坦”口服癥狀可緩解，患者未規(guī)律服藥。入院前5個(gè)月，患者靜息是出現(xiàn)心悸伴頭脹。為進(jìn)一步診治于我院門(mén)診行超聲檢查示：先心病房間隔缺損（繼發(fā)孔型）、三尖瓣反流（輕度），門(mén)診診斷為先心病，房間隔缺損建議手術(shù)治療。既往史既往史無(wú)手術(shù)外傷史；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史；具體預(yù)防接種史不詳個(gè)人史外地久居史、疫區(qū)接觸史、飲酒史、吸煙史均否認(rèn)婚育史適齡婚育，有一女，家人體健家族史否認(rèn)家族遺傳性病史入院查體及評(píng)估生命體征一般情況、聽(tīng)診護(hù)理評(píng)估T:36.7℃

P:75bpm

R:21bpm

Bp:120/85mmHg患者意識(shí)清楚，言語(yǔ)流暢、對(duì)答切題，四肢活動(dòng)自如。聽(tīng)診：

肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音雙肺未聞及干濕啰音。1.諾頓評(píng)分：

19分2.跌倒/墜床評(píng)分：

0分3.管路脫出評(píng)分：無(wú)4.自理評(píng)分：

100分，無(wú)需依賴5.疼痛評(píng)分：

0分，無(wú)疼痛入院檢查入院相關(guān)化驗(yàn)影像學(xué)檢查其他檢查無(wú)明顯異常。胸片：雙肺紋理增多，心影飽滿超聲心動(dòng)圖：左房31mm，左室46mm，右房37mm，右室30mm，EF0.62；房間隔回聲中斷約9mm并可見(jiàn)左右分流，分流速度127cm/s，提示房間隔缺損(繼發(fā)孔型）。Hotler：室上性早搏，t波改變，心率變異正常。入院治療入院后給予：心臟病護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、免記出入量、美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯、阿司匹林腸溶片口服治療。

擬于2015-11-3行房間隔封堵術(shù)。術(shù)中測(cè)房缺大小9-10mm選擇直徑14mm的封堵器。術(shù)前護(hù)理1）備皮：備皮范圍臍下至大腿上1/3，兩側(cè)達(dá)腋中線。2）術(shù)前2小時(shí)進(jìn)無(wú)渣飲食必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。3）建立靜脈通路。4)由于房間隔缺損封堵術(shù)是經(jīng)大腿部位的股靜脈進(jìn)行，所以患者最好在術(shù)前1～2日練習(xí)臥床解大、小便。5)在手術(shù)之前(通常醫(yī)生會(huì)告訴手術(shù)大概開(kāi)始的時(shí)間)，最好去衛(wèi)生間進(jìn)行大、小便，這樣可減少術(shù)后的不方便。6）房間隔缺損封堵術(shù)前2天應(yīng)開(kāi)始服用阿司匹林等抗血小板類藥物，封堵術(shù)前應(yīng)予以核實(shí)。對(duì)于房顫患者，應(yīng)于術(shù)前做食道超聲除外左心房?jī)?nèi)血栓，無(wú)血栓者應(yīng)口服華法令抗凝4～8周。術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)8-10小時(shí)，繃帶加壓包扎傷口8小時(shí)。2）密切觀察傷口情況，注意觀察有無(wú)出血，血腫，滲出。3)密切觀察病情變化發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生4)術(shù)后即可進(jìn)食避免進(jìn)食產(chǎn)酸，產(chǎn)氣食物如牛奶5)鼓勵(lì)患者多飲水，增加腎臟排泄，以免造影劑滯留造成腎功能的損害。6)術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林，術(shù)后八小時(shí)腹壁注射那屈肝素鈣q12h，與阿司匹林重疊一天。告知患者和家屬服用抗凝劑的重要性。7）術(shù)后羅氏芬皮試，給予三天抗生素。護(hù)理問(wèn)題

2015-10-31入院第一天1.焦慮與環(huán)境的改變有關(guān)。護(hù)理措施1）做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及家屬交流溝通，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士等。讓患者盡快融入病區(qū)環(huán)境，以消除其陌生感。2）主動(dòng)與患者及其家屬溝通和交流，給予患細(xì)心地照顧。3）向患者和家屬講解各種檢查的必要性及重要性，取得家屬患者的配合。護(hù)理問(wèn)題

2015-10-31入院第一天2.睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境，角色