股骨粗隆間骨折 123

股骨粗隆間骨折

（股骨轉(zhuǎn)子間骨折）

粗隆間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折。

轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關(guān)，20世紀(jì)80年代美國(guó)資料顯示女性為63/（10萬(wàn)·年），男性為34/（10萬(wàn)·年）?！跻噼?，骨與關(guān)節(jié)損傷(第四版)，2007；1179老年人常見(jiàn)損傷，患者平均年齡70歲，比股骨頸骨折患者高5~6歲。由于轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富，不愈合發(fā)生少，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15%~20%。

——胥少汀，實(shí)用骨科學(xué)（第三版）2005;708AO臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果股骨近端骨折發(fā)生率為1.2~2.0‰；股骨近端骨折中：轉(zhuǎn)子間骨折35.7%(31-A1/A2)轉(zhuǎn)子間反向骨折7.3%（31-A3）轉(zhuǎn)子下骨折3.2%

股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨干縱軸之間形成的角度稱(chēng)為頸干角，又稱(chēng)內(nèi)傾角。正常值在110—140°之間，男性平均為132°，女性平均為127°。頸干角隨年齡的增大而減小，兒童的頸干角大于成年人，兒童平均為151°。頸干角大于正常值為髖外翻，小于正常值為髖內(nèi)翻。

人體股骨頸的中軸線(xiàn)與股骨內(nèi)外髁中點(diǎn)間的連線(xiàn)形成的夾角即為前傾角，又稱(chēng)扭轉(zhuǎn)角，正常范圍在12°-15°之間股骨距：位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向松質(zhì)內(nèi)的延伸。是股骨上端偏心性受載的著力點(diǎn)。初級(jí)（主要）壓力骨小梁組初級(jí)（主要）張力骨小梁組次級(jí)（次要）壓力骨小梁組次級(jí)（次要）張力骨小梁組大轉(zhuǎn)子骨小梁組ward三角股骨距外側(cè)壁概念股骨外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)是滑動(dòng)加壓螺釘進(jìn)入股骨頭的部位，是影響穩(wěn)定的重要因素由以前認(rèn)識(shí)的4部分，增加到5部分：①股骨頭頸骨塊②股骨干③大粗隆④小粗?。ê髢?nèi)側(cè)骨塊）⑤外側(cè)壁年輕患者骨折多由高能量損傷所致，如交通傷、墜落傷。老年人骨質(zhì)疏松，多為生活傷，如床上滑落或行走跌倒引起。直接暴力：大轉(zhuǎn)子部位受到直接撞擊，如跌倒時(shí)身體側(cè)方著力倒地，或高能量損傷硬物體直接作用于髖部。間接暴力：身體扭轉(zhuǎn)，髖部受到內(nèi)翻和向前成角的應(yīng)力作用，小轉(zhuǎn)子為支點(diǎn)，受到強(qiáng)烈擠壓同時(shí)抑或有髂腰肌牽拉作用，形成蝶形骨塊，大轉(zhuǎn)子因受臀中肌的強(qiáng)烈牽拉亦可形成分離骨塊。骨折分型的目的在于判斷傷情、估計(jì)預(yù)后并指導(dǎo)治療Evans分型I型為順轉(zhuǎn)子間型其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度屬于穩(wěn)定型，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型屬于不穩(wěn)定型。Evans認(rèn)為穩(wěn)定性的關(guān)鍵在于后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性是否存在或復(fù)位后能否恢復(fù)。‖型為反轉(zhuǎn)子間型，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位。

Evans-Jensen分型Jensen對(duì)于Evans分型進(jìn)行了改進(jìn)，基于大小轉(zhuǎn)子是否受累及復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。與Evans比去除了反轉(zhuǎn)子間型，將失去后外側(cè)及內(nèi)側(cè)支持的骨折類(lèi)型（大、小轉(zhuǎn)子和股骨距骨折）定義為不穩(wěn)定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無(wú)移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因?yàn)橐莆坏拇筠D(zhuǎn)子片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。Jensen研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型骨折94％復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅲ型骨折33％復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅳ型骨折21％復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅴ型骨折8％復(fù)位后穩(wěn)定。Jensen指出大小轉(zhuǎn)子的粉碎程度與復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性成反比。Jensen等在Evans分型的基礎(chǔ)上改良，應(yīng)用更廣，研究表明，Jensen等改良的Evans分型為判斷復(fù)位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風(fēng)險(xiǎn)提供了最為可靠的預(yù)測(cè)?！狫ensenJS，MichaelsenM.TrochantericfemoralfracturetreatedwithMclaughlinosteosynthesis［J］.ActaOrthopScand，1975，46(5)：795803.JensenJS.Classificationoftrochantericfracture［J］.ActaOrthopScand，1980，51(5)：803810.AO分型

A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡(jiǎn)單兩部分骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線(xiàn)；2、通過(guò)大轉(zhuǎn)子；3、通過(guò)小轉(zhuǎn)子。

A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在》2個(gè)平面上骨折，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超過(guò)1cm。

A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)皮質(zhì)也有骨折。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。

通常A1.1到A2.1被認(rèn)為是穩(wěn)定，

A2.2到A3.3被認(rèn)為是不穩(wěn)定。

AO分型便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。既對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學(xué)描述，又可對(duì)于預(yù)后作出判斷。同時(shí)在內(nèi)固定物的選擇方面也可出建議。

臨床表現(xiàn)1、外傷史；2、腫脹、瘀斑、疼痛、活動(dòng)功能障礙；外旋短縮畸形、腫脹、壓痛及叩擊痛、骨擦音/感；3、X光片可了解骨折的分型。與股骨頸骨折相似，鑒別診斷：1、囊外骨折，沒(méi)有關(guān)節(jié)囊制約，外旋短縮畸形比股骨頸骨折更明顯；2、局部血腫相對(duì)嚴(yán)重，可有較廣泛的皮下淤血。3、壓痛點(diǎn)。治療方法一、非手術(shù)治療（牽引治療）二、手術(shù)治療（內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換）非手術(shù)治療非手術(shù)治療基本已被放棄。僅步行障礙、疼痛不大和預(yù)期壽較短的患者采用非手術(shù)治療，且需要特別加強(qiáng)護(hù)理。在20世紀(jì)60年代，horowitz報(bào)到轉(zhuǎn)子間骨折采用牽引治療病死率達(dá)34.6%，而采用內(nèi)固定治療病死率僅為17.5%。

——坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)-11版2009.12(第3卷)2538對(duì)穩(wěn)定或不穩(wěn)定性骨折應(yīng)分別牽引至8-12周。另有一種觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于已無(wú)行走可能的病人，一旦耐受可以不顧及骨折位置及愈合情況就早期開(kāi)始活動(dòng)，以減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)治療手術(shù)治療的目的為骨折復(fù)位、可靠固定、盡可能早地使患者離床活動(dòng)，減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥。手術(shù)方式：簡(jiǎn)單固定類(lèi)：包括外固定架、多根空心螺絲釘?shù)?。髓外釘板系統(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、解剖型鎖定鋼板等。髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA等。人工關(guān)節(jié)置換。治療方法影響內(nèi)固定效果的因素：

1、骨質(zhì)量

2、骨折類(lèi)型

3、固定方法選擇

4、復(fù)位情況及內(nèi)置物的植入位置

5、老年人術(shù)后康復(fù)階段的依從性治療方法復(fù)位（切開(kāi)/閉合）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：前后位X線(xiàn)可見(jiàn)到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨接觸良好，側(cè)位X線(xiàn)顯示后側(cè)皮質(zhì)接觸良好。觀(guān)點(diǎn):小粗隆骨塊的處理：粗隆間骨折的穩(wěn)定程度同后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)狀態(tài)、小粗隆是否完整有很大關(guān)系。術(shù)中為獲小粗隆骨折塊復(fù)位固定，多需要較大范圍顯露；此外許多小粗隆骨塊本身即為粉碎性、或存在隱裂，勉強(qiáng)拉力釘固定也難獲后內(nèi)側(cè)的可靠支持，如選用髓內(nèi)器材，再用其他手段固定小粗隆骨塊也有一定難度，同時(shí)增加手術(shù)創(chuàng)傷。如果主要骨折段復(fù)位滿(mǎn)意、固定物置放達(dá)到要求、術(shù)后8-10周內(nèi)嚴(yán)格指導(dǎo)功能鍛煉，多數(shù)可達(dá)良好愈合，并非強(qiáng)求將小粗隆骨塊復(fù)位固定。治療方法內(nèi)置物的植入位置選擇股骨頭頸骨質(zhì)量最好的部位進(jìn)行內(nèi)固定至為重要內(nèi)固定物應(yīng)該位于股骨頭頸的中央或稍偏下方股骨頭頸的前上方為骨質(zhì)最差的部位內(nèi)置物的植入位置股骨頭頸中央或稍偏下方避免置于后上方Baumgaertner提出TAD（Tip-ApexDistance）即尖頂距，是內(nèi)固定物穩(wěn)定性的一個(gè)重要指標(biāo)。正側(cè)位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線(xiàn)與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)的距離經(jīng)校正放大率后，兩數(shù)值之和?！狟aumgaertnerMR,CurtinSL,LindskogDM,KeggiJM.Thevalueofthetip-apexdistanceinpredictingfailureoffixationofperitrochantericfracturesofthehip.JBoneJointSurgAm.1995;77:1059.

尖頂距（TAD）計(jì)算公式：

1、沒(méi)有校正X線(xiàn)放大率時(shí)：TAD=(Xap×Dtrue／Dap)+(Xlat×Dtrue／Dlat)

公式中Xap指在正位X線(xiàn)上所測(cè)的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離；Dtrue指拉力螺釘本身的直徑（多家公司的拉力螺釘直徑均為8mm）；Dap指正位X線(xiàn)片上所測(cè)拉力螺釘直徑；Dtrue／Dap即正位X線(xiàn)上需校正的放大倍數(shù)；Xlat在側(cè)位X線(xiàn)片上所測(cè)的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離；Dlat指在側(cè)位X線(xiàn)上所測(cè)的拉力螺釘直徑；Dtrue／Dlat即側(cè)位X線(xiàn)片上需校正的放大倍數(shù)。

螺釘脫落的概率和TAD值呈正比。當(dāng)平均TAD值從25mm降低至20mm時(shí)，螺釘脫落引起的固定失敗率從8%降低到0。研究者鼓勵(lì)在術(shù)中常規(guī)測(cè)量TAD值，如果導(dǎo)針位置表明TAD值大于25mm，他們建議重新復(fù)位并重新植入導(dǎo)針。治療方法？簡(jiǎn)單固定類(lèi)：包括外固定架、多根空心螺絲釘（空心釘）等。此類(lèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，費(fèi)用較低。采用外固定架的缺點(diǎn)是固定強(qiáng)度有限，可用于穩(wěn)定性骨折，如EvansⅠa、Ⅰb，患者帶架期間活動(dòng)不方便，影響生活質(zhì)量，需要針道護(hù)理，有一定的針道感染率。采用空心釘治療（3枚6.4mm空心螺釘），只適用于高齡、身體狀態(tài)差，難以耐受麻醉或較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)從操作者。此法的固定強(qiáng)度較低。髓外釘板系統(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定板等。

典型代表為Jewett釘板及動(dòng)力加壓螺釘、解剖型鎖定板。Jewett釘板鋼板與釘結(jié)合一起，有固定頸干角（90°~135°），此固定釘及板一體，抗彎強(qiáng)度大。不足：a.當(dāng)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)力集中于釘板結(jié)合部，長(zhǎng)時(shí)間疲勞易發(fā)生鋼板折彎或折斷；b.骨折愈合中，骨折端嵌插時(shí)，因無(wú)靜力或動(dòng)力加壓作用，釘尖穿破股骨頭，或者松動(dòng)，髖內(nèi)翻；c.因頸干角固定，操作上有一定困難70年代之前風(fēng)靡一時(shí)，DHS出現(xiàn)后退出歷史舞臺(tái)動(dòng)力加壓螺釘動(dòng)力加壓螺釘主要指以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，它是Pohl于1951年設(shè)計(jì)，由Schumpelik于1955年開(kāi)始應(yīng)用，1970年起在世界范圍普遍開(kāi)展。該釘具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動(dòng)靠攏得到穩(wěn)定，可早期活動(dòng)和負(fù)重，后經(jīng)AO/ASIF系統(tǒng)改進(jìn)稱(chēng)之為動(dòng)力髖螺釘(DHS)。DHS

DynamicHipScrew

動(dòng)力髖螺釘

以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接。拉力螺釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端有滑動(dòng)槽，側(cè)鋼板改為帶套筒鋼板，粗螺釘可在套筒上滑動(dòng)。在復(fù)位及骨折愈合過(guò)程中可使兩骨折端靠攏，產(chǎn)生靜力加壓作用。對(duì)于順轉(zhuǎn)子間骨折線(xiàn)骨折可獲得動(dòng)力加壓作用，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時(shí)，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動(dòng)槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進(jìn)骨折愈合。DHS主要特點(diǎn)為：(1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡(jiǎn)內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。DHS缺點(diǎn)：（1）存在相對(duì)不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱；（2）用于骨質(zhì)疏松患者有一定螺釘切除率，尤其是當(dāng)拉力螺釘位置偏上時(shí)；（3）因鋼板位于負(fù)重力線(xiàn)外側(cè)，固定力臂較大，不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。因?yàn)橹麽斈芑瑒?dòng)，故外側(cè)壁要完整。（4）張力側(cè)髓外固定，要求內(nèi)側(cè)壓力側(cè)有支撐另外，由于此類(lèi)器材不分左右側(cè)，而股骨頸存在前傾角，容易出現(xiàn)鋼板前緣貼附不佳，在使用較長(zhǎng)鋼板時(shí)更為突出。DCS

Dynamiccondylarscrew動(dòng)力髁螺釘DCSDCS倒打主釘位置上移，可視為重建了外側(cè)壁，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，適用于各種粉碎性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折的一種良好的手術(shù)方法。優(yōu)點(diǎn)：1、動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后在分散到各螺釘上，應(yīng)力分散，固定牢固。2、骨折處螺釘數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。相比其他內(nèi)固定物，優(yōu)點(diǎn)不多，臨床文獻(xiàn)報(bào)道較少。DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折解剖型鎖定板解剖型鎖定板解剖性L(fǎng)CP用于轉(zhuǎn)子間骨折有擴(kuò)大趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道較少，效果不確切。相對(duì)于DHS及DCS，LCP同屬髓外固定，但沒(méi)有滑動(dòng)加壓作用，故不具優(yōu)勢(shì)。相對(duì)于倒打LISS，LCP沒(méi)有MIPO植入且沒(méi)有利用橋接原理。作為一個(gè)牢固的內(nèi)固定物，在巨大負(fù)荷下，可能會(huì)出現(xiàn)股骨頭松動(dòng)或鋼板斷裂。髓內(nèi)固定系統(tǒng)：

Gamma釘、PFN、PFNA等。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對(duì)于DHS沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，術(shù)中髓內(nèi)器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨上端外側(cè)及股骨干骨折，限制了髓內(nèi)器械的應(yīng)用。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學(xué)性能更好，力臂更短，術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂概率更低。Gamma釘Gamma釘形如γ，由三部分組成，近端頭頸加壓螺釘，彎曲10°短髓內(nèi)釘及遠(yuǎn)端兩枚鎖定釘。近端粗螺釘插入股骨頭頸處，并帶滑動(dòng)槽，與γ形髓針成130°角鎖死在髓針近端孔，并可隨意回縮加壓。PFN

ProximalFemoralNail股骨近端髓內(nèi)釘尾帽近端直徑17mm6.5mm自攻型髖螺釘11mm自攻型股骨頸螺釘頸干角125°/130°/135°解剖型外翻6°成角遠(yuǎn)端靜態(tài)交鎖孔遠(yuǎn)端動(dòng)態(tài)交鎖孔可屈性遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)PFN手術(shù)切口小，且遠(yuǎn)離骨折線(xiàn)，不破壞骨折周?chē)\(yùn)，術(shù)中損傷小，出血少，PFN的構(gòu)造允許患者術(shù)后早期功能練習(xí)，在臨床骨科醫(yī)師指導(dǎo)下逐步負(fù)重，促進(jìn)骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。PFN“Z”字效應(yīng)：兩螺釘承受的負(fù)荷不同，一枚承受張力負(fù)荷，另一枚承受壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時(shí)，另一枚就可能會(huì)進(jìn)一步穿透股骨頭PFN適應(yīng)癥：適用于各種類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位轉(zhuǎn)子下骨折。但不能用于股骨頭和頸的骨折。另外，以下幾種情況不宜選用PFN作為內(nèi)固定物：①牽引閉合復(fù)位不佳，特別是前傾角復(fù)位不理想；②骨髓腔比較窄、漏斗狀髓腔或股骨前彎較大者；③縱行骨折線(xiàn)位于髓內(nèi)釘?shù)娜朦c(diǎn)處，插入髓內(nèi)釘易使骨折分離。PFNAproximalfemoralnailanti-rotationblade

股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘

是新改進(jìn)的PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單.PFNA主釘長(zhǎng)度有四種型號(hào)：標(biāo)準(zhǔn)型240mm短型200mm超短型170mm加長(zhǎng)型300mm

340mm

380mm