慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)診療規(guī)范

慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)診療規(guī)范金海浩博士淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副主任醫(yī)師一、流行病學(xué)及概況二、定義三、發(fā)病機(jī)制、病理四、診斷五、評(píng)估六、辨證分型七、治療方案八、診療策略選擇九、療效評(píng)判基本內(nèi)容

一流行病學(xué)及概況慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）1990年居全球死亡原因第6位，2013年居全球死亡原因第4位，是一個(gè)可以預(yù)防和治療的重要的公共健康問(wèn)題。近年來(lái)其發(fā)病率和病死率不斷升高，根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表的一項(xiàng)研究，預(yù)計(jì)至2020年COPD居全球死亡原因第3位，全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將躍居所有疾病的第5位，。在我國(guó)40歲以上居民中，COPD的患病率達(dá)8.2%。

1990

2020缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率在我國(guó)十大死因中，呼吸疾病(主要是COPD)居城市第4位、農(nóng)村第3位。19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中國(guó)主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.COPD的患病率－中國(guó)COPD流行病學(xué)研究*

MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#2013年西北農(nóng)村地區(qū)60歲以上人群COPD患病情況調(diào)查西北地區(qū)農(nóng)村地區(qū)60歲以上人群COPD的患病情況做了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果提示COPD患病率達(dá)22.8%，男性為24.6%，女性為21.0%。不同年齡、不同性別患病率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，吸煙率僅為2.9%，該地區(qū)高發(fā)COPD的誘因可能與其他地區(qū)有別，主要是由于特殊的地理環(huán)境、煤炭作為供暖能源的大量長(zhǎng)時(shí)間使用、典型的沙塵暴天氣帶來(lái)的大氣污染、空氣寒冷干燥所致，而吸煙可能是非主要因素。1998年，美國(guó)國(guó)立心、肺和血液研究所（NHLBI）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）和WHO聯(lián)合發(fā)起成立了慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD），其目的是為了提高對(duì)COPD的認(rèn)知，引起對(duì)COPD早期發(fā)現(xiàn)、管理及預(yù)防的重視。2001年GOLD第一次發(fā)布了共識(shí)性文件，即COPD診斷、治療及預(yù)防的策略。此后，GOLD科學(xué)委員會(huì)每年對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行審閱，提出新的推薦意見(jiàn)，不斷進(jìn)行更新，并于2006及2011年進(jìn)行了全面的修訂。

2011年的修訂版延用原報(bào)告形式，增加了急性加重和并發(fā)癥兩個(gè)章節(jié)，強(qiáng)調(diào)了COPD治療的目標(biāo)既要快速緩解和減輕癥狀，也要注意降低未來(lái)不良健康事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也就是強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生對(duì)于COPD給患者造成的短期和長(zhǎng)期影響都必須重視[1]。同時(shí)一個(gè)重要的變化是在對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估中，不再僅依據(jù)單一的肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，而是結(jié)合了肺功能、癥狀評(píng)分及急性加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估。發(fā)布于2013年1月和2014年1月的更新報(bào)告[2]（在

上公布）基于2011年的修訂版，延續(xù)了其框架和中心內(nèi)容，參考了2011年后完成發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，進(jìn)行了一定的更新，更加強(qiáng)調(diào)了COPD的評(píng)估必須是基于患者的癥狀水平、未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估，以及對(duì)并發(fā)癥的識(shí)別診斷。2014年更新版指南的主要變化是在原第6章COPD與并發(fā)癥中增加了關(guān)于支氣管擴(kuò)張的內(nèi)容。并新增了第7章，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）。

COPD是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣腫），同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制（導(dǎo)致小氣道纖維化）。慢性阻塞性肺病屬于中醫(yī)“咳嗽”、“肺脹”、“痰飲病”等范疇。二定義三發(fā)病機(jī)制、病理和病理生理發(fā)病機(jī)制COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征危險(xiǎn)因素（1）引起COPD的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。一、個(gè)體因素某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國(guó)α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見(jiàn)正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。二、環(huán)境因素（1）

1．吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。吸煙者肺功能的異常率較高，F(xiàn)EV1的年下降率較快，吸煙者死于COPD的人數(shù)較非吸煙者為多。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及COPD的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。2．職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等)的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，均可導(dǎo)致與吸煙無(wú)關(guān)的COPD發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原能使氣道反應(yīng)性增加。二、環(huán)境因素（2）化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時(shí)，COPD急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與COPD發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。二、環(huán)境因素（3）3．感染：呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為COPD急性發(fā)作的主要病原菌。病毒也對(duì)COPD的發(fā)生和發(fā)展起作用。兒童期重度下呼吸道感染和成年時(shí)的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。4．社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：COPD的發(fā)病與患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況或其他和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等差異有一定內(nèi)在的聯(lián)系。COPD的危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基因肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育（抗胰蛋白酶缺乏支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素，可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）GOLD2006(一）COPD的發(fā)病機(jī)制GOLD20061.氣道炎癥COPD中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞

B淋巴細(xì)胞

嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞

參與COPD的炎癥介質(zhì)趨化因子：LTB4

吸引中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞IL-8

吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞致炎因子：TNF-

、IL-6

放大炎癥反應(yīng)生長(zhǎng)因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-

誘導(dǎo)小氣道纖維化

GOLD2006

全身炎癥全身氧化負(fù)荷異?！h(huán)血液中細(xì)胞因子↑炎癥細(xì)胞異常活化

骨骼肌功能不良骨骼肌重量逐漸減輕

呼吸衰竭

肺源性心臟病SystemicinflammationGOLD20062.氧化應(yīng)激

香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物

COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和8-isoprostane）增加

氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

GOLD20063.蛋白酶/抗蛋白酶失衡

COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和對(duì)抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡

彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的GOLD2006參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少

1-抗胰蛋白酶

1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）GOLD2006蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細(xì)胞吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL-8）介質(zhì)（LTB4）中性粒細(xì)胞中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）發(fā)病機(jī)制－總結(jié)

AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998（二）COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌肺動(dòng)脈高壓GOLD2006炎癥

氣流受限病理生理－1小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降GOLD2006粘液高分泌

纖毛功能失調(diào)氣流受限

氣體陷閉肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰肺心病病理生理－2氣道重塑肺彈性回縮力GOLD2006

可逆因素

支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物

中央和外周氣道平滑肌的收縮

運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理－3

不可逆因素

氣道纖維化性窄

肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉（三）病理

中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞、

CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：

杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生

外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細(xì)支氣管）炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞、

T淋巴細(xì)胞（CD8+>CD4+）

纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周?chē)w維化、氣道腔炎性滲出、氣道狹窄GOLD2006COPD患者氣道平滑肌增厚

不吸煙正常人

COPDSaetta.1998病理

肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞、

CD8+T淋巴細(xì)胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、肺氣腫形成

肺血管炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞、

T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生GOLD2006

COPD的診斷COPD在臨床上的一個(gè)難點(diǎn)是早期診斷，從而影響了早期干預(yù)。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)COPD的診斷意識(shí)。2014更新版指南強(qiáng)調(diào)凡是有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰癥狀，以及有危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)懷疑COPD。具有上述臨床表現(xiàn)者需要進(jìn)行肺功能檢查，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣量（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%，可確定存在持續(xù)性氣流受限，繼而診斷為COPD。四、診斷

COPD急性加重的診斷COPD患者急性加重時(shí)的伴發(fā)癥狀有氣喘和胸悶、咳嗽加重和痰量增多、痰液顏色的改變和黏稠度增加以及發(fā)熱?；颊叱Ｓ性S多非特異的主訴，如不適、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡。肺功能檢查提示最大呼氣流量(PEF)<100L/min或FEV1<1L，表明病情危重。呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg和(或)SaO2<90％，表明呼吸衰竭。PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg和pH<7.30，表明有生命危險(xiǎn)，需要人住重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療。X線胸片有助于識(shí)別類(lèi)似于COPD急性加重的其他疾病。四、診斷

但應(yīng)該注意，采用這樣的固定比值來(lái)定義氣流受限，對(duì)于老年人可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷，而對(duì)于年齡＜45歲的人群，尤其是輕度COPD患者，則可能導(dǎo)致漏診。COPD評(píng)估的目標(biāo)在于確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限程度、對(duì)患者健康狀況的影響、未來(lái)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而指導(dǎo)治療。COPD患者常存在并發(fā)癥，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、肺癌等。這些并發(fā)癥在輕、中、重度氣流受限患者中均可出現(xiàn)，并且對(duì)患者住院率和死亡率有著獨(dú)立的影響，因此，對(duì)于COPD患者，除進(jìn)行診斷外，應(yīng)積極尋找并發(fā)癥，并有針對(duì)性地給予相應(yīng)的治療。五、評(píng)估五、評(píng)估慢阻肺評(píng)估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，其目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)程度，最終目的是指導(dǎo)治療。1．癥狀評(píng)估：采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷(breathlessnessmeasurementusingthemodifiedBritishMedicalReseachCouncil，mMRC)對(duì)呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估(表2)，或采用慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試(COPDassessmenttest，CAT)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估(表3)。2．肺功能評(píng)估：應(yīng)用氣流受限的程度進(jìn)行肺功能評(píng)估，即以FEV。占預(yù)計(jì)值％為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。慢阻肺患者氣流受限的肺功能分級(jí)分為4級(jí)(表4)。3．急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：上一年發(fā)生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。4．慢阻肺的綜合評(píng)估：臨床醫(yī)生要了解慢阻肺病情對(duì)患者的影響，應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)估(圖1，表5)的目的是改善慢阻肺的疾病管理。目前臨床上采用mMRC分級(jí)或CAT評(píng)分作為癥狀評(píng)估方法，mMRC分級(jí)I>2級(jí)或CAT評(píng)分≥10分表明癥狀較重，通常沒(méi)有必要同時(shí)使用2種評(píng)估方法。臨床上評(píng)估慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)也有2種方法：(1)常用的是應(yīng)用氣流受限分級(jí)的肺功能評(píng)估法，氣流受限分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)表明具有高風(fēng)險(xiǎn)；(2)根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷，在過(guò)去1年中急性加重次數(shù)≥2次或上一年因急性加重住院≥1次，表明具有高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)肺功能評(píng)估得出的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)與急性加重史獲得的結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)以評(píng)估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)果為準(zhǔn)，即就高不就低。六治療方案1.治療原則（1）減少危險(xiǎn)因素：戒煙、減少職業(yè)粉塵和化學(xué)品吸人及減少室內(nèi)外空氣污染，是預(yù)防COPD發(fā)生和防止病情進(jìn)展的重要措施。戒煙是唯一最有效和最經(jīng)濟(jì)的降低COPD危險(xiǎn)因素和中止其進(jìn)行性發(fā)展的措施?，F(xiàn)在已有幾種有效的戒煙藥物可以應(yīng)用。（2）COPD穩(wěn)定期的治療①COPD穩(wěn)定期患者若咳喘癥狀不明顯則無(wú)須用藥治療。②若咳喘癥狀明顯者可給予長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥物治療，如沙美特羅替卡松50ug/250ug、bid、吸入；或愛(ài)全樂(lè)氣霧劑l噴tid治療。③長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)每天給氧15h以上，適用于重度COPD患者，能改善血流動(dòng)力學(xué)、增加運(yùn)動(dòng)能力、改進(jìn)肺功能和精神狀態(tài)。目標(biāo)是使PaO2至少達(dá)到60mmHg，和(或)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)達(dá)到90％。目前尚無(wú)證據(jù)表明，機(jī)械通氣對(duì)穩(wěn)定期COPD患者能起治療作用。急性加重期的處理①控制性氧療：氧療開(kāi)始后，應(yīng)在30min內(nèi)做動(dòng)脈血?dú)夥治?，以保證適當(dāng)?shù)难鹾纤剑苊釩O2潴留或酸中毒。②支氣管擴(kuò)張劑：包括吸入性β受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥以及口服茶堿類(lèi)藥物。③糖皮質(zhì)激素：COPD急性加重時(shí)，推薦應(yīng)用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素。但長(zhǎng)期應(yīng)用也未必能獲得更好的療效，反而可能增加副作用。④抗生素：僅在COPD患者呼吸困難，咳嗽加重，痰量增加且呈膿性時(shí)，抗生素治療才可見(jiàn)效。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌譜情況及藥物敏感性狀況，選用抗生素。⑤機(jī)械通氣：對(duì)重度COPD患者應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的是降