胃十二指腸病人的護理

胃十二指腸疾病的護理

胃十二指腸解剖生理概要【胃的解剖】位置:上腹部膈下略偏左，上接食管，下連十二指腸入口為賁門，出口為幽門形態(tài)：胃大彎，胃小彎，賁門胃底部U區(qū)，胃體部M區(qū)，胃竇幽門部L區(qū)胃壁結(jié)構(gòu)四層（從內(nèi)至外：粘膜

粘膜下肌層漿膜）胃粘膜腺細胞：主細胞-胃蛋白酶、凝乳酶原壁細胞-鹽酸、內(nèi)因子粘液細胞-分泌堿性因子，保護黏膜，對抗胃酸胃竇：G細胞-胃泌素（促胃液素）胃的血運

A-胃左、胃右、胃網(wǎng)膜左、胃網(wǎng)膜右、胃短AV-胃左、胃右、胃網(wǎng)膜左、胃網(wǎng)膜右、胃短V（注入脾靜脈，腸系膜上靜脈，并匯集或直接注入門V）胃的血運胃短A胃網(wǎng)膜左A胃左A胃網(wǎng)膜右A胃右A胃淋巴（4群16組）一群：腹腔淋巴結(jié)群：引流胃小彎上部淋巴液二群：幽門上淋巴結(jié)群：引流胃小彎下部淋巴液三群：幽門下淋巴結(jié)群：引流胃大彎右側(cè)淋巴液四群：胰脾淋巴結(jié)群：引流胃大彎上部淋巴液（經(jīng)腹主動脈周圍淋巴結(jié)匯入胸導(dǎo)管）胃的神經(jīng)—管理胃的運動與分泌交感（抑制，傳出痛覺）副交感（促進）【胃的生理】貯存食物和消化食物，具有運動和分泌兩大功能1.胃的運動：通過運動完成食物的混合攪拌極有規(guī)律的排空，混合性食物從進食到胃完全排空約需4~6h。2.胃的分泌：胃腺分泌胃液，正常成人1500~2500／天主要成分為胃酸胃酶，電解質(zhì)，粘液和水3.胃液分泌：基礎(chǔ)分泌：消化間期分泌,不受食物刺激，量較小餐后分泌：消化期分泌，頭相、胃相、腸相【十二指腸的解剖】位于幽門和空腸之間，“C”形環(huán)繞胰腺頭部、25CM分四部（球部：潰瘍好發(fā)部位、降部：膽總管主胰管的開口、橫部、升部）屈氏韌帶除接受膽汁和胰液外，分泌堿性十二指腸液（含多種消化酶）、激素（促胃液素、腸抑胃肽、縮膽囊素）胃癌

（carcinomaofstomach）【概述】胃癌是消化道常見的腫瘤，男性惡性腫瘤僅次于肺癌局第二位，女性惡性腫瘤第四位。惡性腫瘤居首位，每年死亡率25.23/10萬人（我國）。50歲以上為高發(fā)，男高于女2:1。胃癌多見于胃竇部，其次是賁門。

未明，與下述有關(guān)：1、環(huán)境、飲食因素（亞州、西北與東部沿海；腌制、熏烤；亞硝酸鈉等）2、胃幽門螺桿菌（HP）（促亞硝酸鈉轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛岚?，促上皮增生、毒性產(chǎn)物）3、癌前病變（胃粘膜上皮異型增生、胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、殘胃炎）（重度異型增生75%～80%可能發(fā)展為胃癌）4、遺傳

【病因】【病理】50%好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，胃體者少見分早期胃癌：局限在粘膜或粘膜下的胃癌，不論大小或有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移（6～10mm小胃癌，≦5mm微小胃癌，粘膜活檢時診斷但切除胃標(biāo)本未見癌組織一點癌）Ⅰ隆起型：癌灶突出胃腔Ⅱ淺表型（abc)：無明顯隆起或凹陷Ⅲ凹陷型：為較深的潰瘍進展期胃癌（Ⅰ結(jié)節(jié)型、Ⅱ潰瘍局限型；Ⅲ潰瘍浸潤型、Ⅳ彌漫浸潤型（惡性高，轉(zhuǎn)移早）。進展期胃癌：包括中晚期胃癌，癌組織超出粘膜下層侵入肌層為中期胃癌，病變達到或超出漿膜層向外侵潤至臨近臟器或有轉(zhuǎn)移者稱晚期胃癌Ⅰ結(jié)節(jié)型：Ⅱ潰瘍局限型：Ⅲ潰瘍浸潤型：Ⅳ彌漫浸潤型：（惡性高，轉(zhuǎn)移早）病理分型乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細胞癌特殊類型胃癌：腺鱗癌，鱗狀細胞癌，類癌，未分化癌【病理】臨床病理分期（ＴＮＭ分期）：N0N1N2N3T1ⅠaⅠbⅡT2ⅠbⅡⅢaT3ⅡⅢaⅢbT4ⅢaⅢbⅣM1

T：癌腫浸潤胃壁深度T1：粘膜或粘膜下T2：肌層或漿膜下T3：穿破漿膜T4：擴散至臨近和遠處器官N：淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)N0：無淋巴轉(zhuǎn)移N1：淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)1-6個（第一站）N2：淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)7-15個（第二站）N3：淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)16個以上（第三站）M：腫瘤遠處轉(zhuǎn)移M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移【病理】胃癌轉(zhuǎn)移途徑：①直接蔓延擴散②淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑③血行播散；常見轉(zhuǎn)移至肝④腹腔內(nèi)種植【臨床表現(xiàn)】(一)早期：癥狀不明顯，僅有上腹不適、隱痛、噯氣，反酸、食欲不振，等消化不良征。(二)中期：常有上腹痛、食欲減退，乏力、消瘦、體重下降，如導(dǎo)致幽門梗阻出現(xiàn)惡心、嘔吐。侵蝕血管引起上消化道出血（隱血、黑便），甚至穿孔。(三)晚期：上腹部固定腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，腹水征、惡病質(zhì)或遠處轉(zhuǎn)移征?！驹\斷】

凡中年以上，既往無胃病史，出現(xiàn)消化道癥狀，或是胃潰瘍病而疼痛失去規(guī)律性，抗酸藥不能控制就應(yīng)想到本病。進一步采用下列檢查確診：

【輔助檢查】1、內(nèi)鏡檢查：纖維胃鏡（準(zhǔn)確率90%以上）2、影像學(xué)檢查：X線鋇餐或氣鋇雙重造影，腹部超聲，螺旋CT3、實驗室檢查：胃液細胞學(xué)檢查（沖洗、離心、涂片、鏡檢）大便潛血試驗：持續(xù)陽性者應(yīng)高度考慮本病。胃液分析示游離酸缺乏；血清癌胚抗原或基因檢查等有助診斷【治療】1、手術(shù)治療：①胃癌根治術(shù)（早期）

②微創(chuàng)手術(shù)

③姑息性切除術(shù)（中晚期）如幽門梗阻行胃腸吻合術(shù)④短路手術(shù)：胃空腸吻合術(shù)，食道空腸吻合術(shù)2、化學(xué)療法：最主要的輔助治療方式，常用給藥途徑有：口服，靜脈，腹膜腔，動脈內(nèi)藥物灌注（選擇性胃左A或腹腔A插管注抗癌藥如5-FU、絲裂霉素、阿霉素）3、其他：內(nèi)窺鏡治療（通過內(nèi)鏡用激光、微波、注射無水酒精或免疫增強劑治療）放療，熱療，免疫治療，中醫(yī)藥治療【護理評估】(一)術(shù)前評估1、健康史和相關(guān)因素2、身體狀況：局部狀況，全身狀況，輔助檢查3、心理社會支持情況(二)術(shù)后評估1、一般情況（麻醉方式、手術(shù)方式，生命體征，切口和引流情況）2、術(shù)后并發(fā)癥：早期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥早期并發(fā)癥：出血，感染，吻合口瘺，梗阻（1）術(shù)后胃出血：暗紅色咖啡色胃液，24h內(nèi)不超過300ml原因：術(shù)中止血不徹底、吻合口粘膜壞死脫落，吻合口縫線感染腐蝕血管。表現(xiàn)：多見術(shù)后24小時內(nèi)，胃管不斷引出新鮮血液、24h后仍未停止，嘔血、黑便、全身失血征。處理：鎮(zhèn)靜、止血藥、抗酸藥、輸血補液。保守?zé)o效再手術(shù)。

（2）十二指腸殘端破裂原因：殘端處理不當(dāng)或輸入段梗阻。表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后3～6天。突發(fā)右上腹劇烈疼痛和明顯腹膜刺激征。處理：急診手術(shù)引流，補液輸血、腸外營養(yǎng)支持、抗感染，保護引流處周圍皮膚。

（3）胃腸吻合口破裂或瘺原因：吻合口張力大、縫合不良、組織血供不良有關(guān)，貧血，低蛋白血癥伴水腫者易發(fā)生表現(xiàn)：多見于術(shù)后5～7天，明顯腹膜炎征，腹腔引流突然增多，胃管引流量減少處理：立即手術(shù)修補、引流，支持，促吻合愈合。若形成瘺管，經(jīng)久不愈，須再次手術(shù)。

（4）胃排空延遲（DGE）原因：膽汁返干擾胃功能、輸出腸段麻痹、變態(tài)反應(yīng)等。表現(xiàn)：多見于術(shù)后7～10天，上腹飽脹、胃無蠕動、嘔吐。處理：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液糾正水、電解質(zhì)失衡（K+）、胃動力藥（嗎丁林）。

（5）術(shù)后梗阻（分輸入段、吻合口、輸出段）（1）輸入段梗阻原因：粘連、扭轉(zhuǎn)、銳角（分完全，不完全）

急性完全性：輸出襻懸吊過緊壓迫輸入襻或輸入襻過長穿入輸出襻與橫結(jié)腸之間的間隙孔形成內(nèi)疝所致，易發(fā)生腸較窄。慢性不完全性：輸入襻過長扭曲或輸入襻過短在吻合口處形成銳角，使輸入襻消化液排空不暢而滯留表現(xiàn)：完全性——劇烈疼痛，頻繁嘔吐，嘔吐量少，多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹有壓痛性腫塊

不完全性——進食后上腹脹痛，噴射狀嘔吐，嘔吐后癥狀緩解嘔吐物不含食物，僅為膽汁處理：同十二指腸殘端破裂，不全梗阻須再次手術(shù)。（2）吻合口梗阻原因：吻合口縫閉、過小或水腫。表現(xiàn)：上腹脹痛，嘔吐大量食物不含膽汁處理：禁食、補液、再次手術(shù)。（3）輸出段梗阻原因：粘連、大網(wǎng)膜水腫，炎性腫塊壓迫。表現(xiàn)：右上腹劇痛、包塊、腹膜炎，嘔吐大量膽汁和食物。處理：禁食、補液、再次手術(shù)。遠期并發(fā)癥：堿性反流性胃炎，傾倒綜合癥，營養(yǎng)性合并癥（1）堿性反流性胃炎：胃切除后數(shù)月或數(shù)年，臨床表現(xiàn)為較為頑固的上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液且吐后疼痛不減，伴體重減輕或貧血。原因：術(shù)后膽汁，胰液，腸液反流入胃，粘膜屏障遭破壞所致粘膜充血，水腫，糜爛（2）傾倒綜合癥原因：術(shù)后失去對胃排空的控制，胃排空過速產(chǎn)生的一系列綜合癥早期進高滲食物過多，5-羥色胺、緩激肽等釋放過多，腸蠕動增加。后期因腸吸收快，血糖增高，胰島素分泌過多致低血糖。表現(xiàn)：早期傾倒綜合癥進食后10－30分鐘，突感上腹不適、絞痛、腸嗚、心悸、乏力、出汗、頭暈、心動過速等。晚期傾倒綜合癥（低血糖綜合癥）進食后２－４小時出現(xiàn)心慌、出汗眩暈、手顫、嗜睡，甚至虛脫等低血糖征。處理：少食多餐，避免高滲與甜食，食后平臥10～20分鐘。（3）營養(yǎng)性合并癥：體重減輕，貧血，和骨病與胃大部切除后攝入減少，消化不良和吸收障礙有關(guān)?！咀o理診斷/問題

】

【護理目標(biāo)】（一）焦慮、恐懼消除顧慮，配合治療護理（二）營養(yǎng)失調(diào)加強營養(yǎng)、糾正營養(yǎng)失調(diào)（三）舒適度的改變消除呃逆，減輕疼痛（頑固呃逆疼痛）（四）潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到有效防治（出血、感染、吻合口瘺、梗阻等）【護理措施】（一）緩解病人焦慮與恐懼思想工作，消除顧慮，配合治療?！咀o理措施】（二）改善營養(yǎng)狀況：1.腸外營養(yǎng)支持2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：

①喂養(yǎng)管的護理：妥善固定，保持通暢

②控制營養(yǎng)液的溫度濃度速度：溫度接近體溫為宜，過低會導(dǎo)致腹痛腹瀉，過高損傷腸道粘膜導(dǎo)致潰瘍或出血。濃度過高引發(fā)傾倒綜合癥。

③觀察有無惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，腹瀉，電解質(zhì)紊亂的發(fā)

生。飲食護理：拔出胃管當(dāng)日—少量飲水或米湯第二日—半量流質(zhì)飲食，每次50至80ml第三日—全量流食，每次100至150ml第四日—半流質(zhì)半月后—可進軟食【護理措施】（三）采取有效措施，促進舒適（1）體位：去枕平臥位，半臥位（2）保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣積液

頑固性呃逆：術(shù)后2-3天內(nèi)，術(shù)中刺激迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)，術(shù)后胃管刺激導(dǎo)致膈肌痙攣

①保持有效胃腸減壓

②壓迫眶上緣③穴位針灸治療④分散注意力⑤鎮(zhèn)靜或解痙藥物（3）鎮(zhèn)痛（4）休息【護理措施】（四）并發(fā)癥的觀察預(yù)防護理術(shù)后出血感染吻合口瘺或殘端破裂消化道梗阻傾倒綜合癥【評價】（一）病人焦慮恐懼是否消除。（二）病人營養(yǎng)是否得到保證和維持。（三）病人各種不適是否減輕和消失（四）并發(fā)癥是否得到預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)和處理。

【健康教育】（一）飲食調(diào)節(jié)：加強營養(yǎng)，注意飲食方法。（二）定期復(fù)查：隨訪，檢查血象、肝功能等。防止化療、放療副作用和復(fù)發(fā)。術(shù)后初期三個月復(fù)查一次，以后半年一次，至少復(fù)查五年。（三）保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【小結(jié)】

胃癌是我國發(fā)病率高的惡性腫瘤之一。常發(fā)生在胃竇部，以腺癌多見。凡40歲以上的中年人，有上腹不適、消化不良癥狀、乏力、消瘦及上腹腫塊就應(yīng)想到胃癌的可能。通過纖維胃鏡、X線鋇餐一般多能確診。胃癌目前有效的治療是早期行胃癌根治術(shù)。

術(shù)前護理作好解說工作，注意營養(yǎng)，不能進食者應(yīng)腸外途徑補充，禁食禁水，胃腸減壓。術(shù)后護理同胃大部分切除，但注意配合化療護理。

胃十二指腸潰瘍

(gastroduodenalulcer)

胃十二指腸潰瘍是男性青壯年常見病，發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，又稱消化性潰瘍。大部分病人內(nèi)科治療可痊愈，少部分需外科治療【病因】分泌胃酸過多激活胃蛋白酶“自我消化”作用。非甾體抗炎藥，胃粘膜屏障破壞（阿斯匹林類）幽門螺桿菌（HP）。精神遺傳因素（多愁善感、精神緊張、過勞、O型血型）。

【病理生理和分型】慢性潰瘍，多為單發(fā)，胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎，胃角多見，胃竇胃體也可見，胃大彎胃底少見十二指腸潰瘍主要發(fā)生在壺腹部，球部以下的潰瘍稱球后潰瘍根據(jù)發(fā)生部位和胃酸的分泌量，將胃潰瘍分為四型：Ⅰ：最常見，低胃酸，胃小彎角切跡附近Ⅱ：占20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍Ⅲ：占20%，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前Ⅳ：占5%，低胃酸，胃小彎高位接近賁門處，常為穿透性潰瘍，易發(fā)生出血或穿孔慢性病程和周期性節(jié)律性腹痛癥狀:十二指腸潰瘍：中青年男性，餐后延遲痛，饑餓痛或夜間痛進食后可緩解，服用抗酸藥能止痛，多為燒灼痛或鈍痛，秋冬，冬春好發(fā)。

疼痛——進餐——緩解胃潰瘍：餐后半小時開始，持續(xù)1-2h，進餐后不緩解，服用抗酸藥物作用不明顯

進餐——疼痛——緩解體征：胃潰瘍壓痛在劍突下或稍偏左。十二指腸潰瘍臍部偏右上方。

【臨床表現(xiàn)】1、X線鋇餐：示粘膜潰瘍龕影，十二指腸球部變形。2、胃鏡檢查：見潰瘍形態(tài)，并可取活檢及HP檢查，首選方法。3、胃酸測定：十二指腸潰瘍胃酸增高>4mmol/h(正常2mmol/h)4、大便隱血試驗（+）【輔助檢查】【診斷要點】1、根據(jù)發(fā)病年齡（十二指腸多見于30歲左右、胃潰瘍好發(fā)于40~60歲）2、結(jié)合臨床表現(xiàn)（餐后痛和饑餓痛）3、X線鋇餐和胃鏡檢查結(jié)果【處理原則】非手術(shù)治療：一般治療，藥物治療手術(shù)治療：外科手術(shù)適應(yīng)證：

①內(nèi)科系統(tǒng)治療無效的頑固潰瘍；②胃十二指腸潰瘍急性穿孔；③胃十二指腸潰瘍大出血；④胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；⑤胃潰瘍惡變手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)：畢Ⅰ式，畢Ⅱ式，胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合術(shù)

胃迷走N切除術(shù)：

胃大部分切除術(shù)1、理論根據(jù)：

①切除了胃竇部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。

②切除了大部分胃體減少了胃酸分泌的場所。

③切除了潰瘍好發(fā)部位。

④切除了潰瘍本身。切除范圍：胃遠側(cè)2∕3~3∕4，包括部分胃體，胃竇部，幽門和十二指腸壺腹球部近胃部分切除后重建方式：胃十二指腸吻合，胃空腸吻合

2、切除范圍：（見圖38-5）。3、重建方式：畢羅Ⅰ（見圖38-6）；畢羅Ⅱ（見圖3）

迷走N切除術(shù)適