-CO2氣腹對呼吸的影響(昆明學習班)

CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響昆明醫(yī)學院附屬二院麻醉科SICU黃青青生存所需的氧氣與CO2的產生耗氧及產生CO2的量不同，但其比率相同O2250ml/分CO2200ml/分O21000ml/分CO2800ml/分CO250ml/分O240ml/分安靜時呼吸商（R）CO2產生量與O2消耗量的比碳水化合物蛋白質脂肪R=0.75~0.9通常以0.8計攝取O2排出CO2—肺的氣體交換作用1分鐘7升的空氣出入（通氣）3億個肺泡70m2肺泡表面積1cmH20的壓力膨脹150ml的柔軟性1分鐘血流5升300m2毛細血管表面積氣體交換的條件充分的通氣通氣與血流平衡彌散順利影響氣體交換的3要因環(huán)境：大氣壓氧濃度通氣（肺泡通氣）

潮氣量呼吸頻率死腔量肺泡水平的氣體交換

通氣/血流比彌散能力

靜脈性分流PaCO2與肺泡通氣O2C02肋間肌肋間肌膈肌動態(tài)肺容量功能殘氣量有效的通氣—肺泡通氣從鼻到肺泡以上的氣道對氣體交換來說是無用的空間，稱為死腔。肺泡通氣量

＝分鐘通氣量－死腔通氣量

＝（潮氣量VT－死腔量VD）×Rf淺快呼吸

Vt＝300ml，Rf=20bpm

VA＝(300-150)×20

=3000ml/min深大呼吸

Vt＝600ml，Rf=10bpm

VA＝(600-150)×10

＝4500ml/min死腔通氣量肺泡通氣量死腔通氣量肺泡通氣量PaCO2與肺泡通氣量的關系PaCO2＝K·二氧化碳產生量（ml/分）肺泡通氣量（L/分）404.5PaCO2

mmHgVA(L/min)PaCO2為肺泡通氣量的指標肺泡通氣量PaCO2環(huán)境肺泡水平氣體交換各級氧分壓的變化PO2＝PB×FiO2PIO2＝(PB－47)×FiO2PAO2＝(PB－47)×FiO2－PaCO2/RPaO2＝(PB－47)×FiO2－PaCO2/R－AaDO2環(huán)境因素大氣壓氧濃度由肺泡通氣量決定反映肺泡水平氣體交換障礙肺泡氣中PO2和PCO2的變化PaO2與PaCO2氧濃度增加1%，PaO2上升7mmHg。PaCO2如變化8mmHg，PaO2反方向變化10mmHg。高碳酸血癥CO2氣腹對通氣的影響

氣腹將使橫隔抬高而減少功能殘氣量,也可使氣道壓增加而導致通氣血流比改變。對一般患者、肥胖以及ASAⅢ-Ⅳ的患者，氣腹可使其肺順應性降低30%-50%。膽囊切除術中肺總順應性改變腹內壓力14mmHg；頭抬高10。；A：充氣前；B：充氣后30min。CO2氣腹對通氣的影響

對于無心血管疾病的患者，腹內壓力14mmHg；頭抬高10-20度的頭高位或頭低位將不會引起生理死腔量增加。動脈血C02分壓升高一般情況下，無論婦科手術時的側臥位還是膽囊切除術時的頭高位，C02氣腹都可使PaCO2進行性升高。PaCO2在建立氣腹后15-30min達到高峰并維持下去，其升高的程度取決于腹內壓。此期間后若出現PaC02再次明顯上升，則應仔細尋找原因，如是否存在皮下C02氣腫等。膽囊切除術呼吸參數的變化13例ASAⅠ-Ⅱ級的患者;分鐘通氣量100ml/kg/min;RR12次/min;IAP:14mmHg。PaCO2和PETCO2之間的關系在ASAⅡ～Ⅲ級的患者，PaCO2與PETCO2增加幅度大于ASAI級者。這已經在慢性阻塞性肺病(COPD)患者和發(fā)紺型先心病患兒中得到證實。PaCO2和PETCO2的關系測定時間：氣腹前與氣腹后；ASA患者：1組：ASA1級20例；2組：ASAⅡ-Ⅲ級10例。PaCO2和PETCO2的關系在CO2排出功能削弱或伴有急性心肺功能紊亂者，PaCO2和PETCO2之間相關性差。因此，臨床懷疑有CO2潴留時，即使PETCO2正常，也應當進行動脈血氣分析。測定血氣分析的意義掌握氣體交換的能力

診斷氣體交換障礙的部位診斷酸堿平衡

維持生命的指南針PHHCO3-CO2腹腔鏡期間PaCO2增加的原因

腹腔CO2吸收；通氣和血流比例失調；生理無效腔量增大；腹內壓增高病人體位機械通氣心排血量減少病情嚴重者。腹腔鏡期間PaCO2增加的原因代謝增強；麻醉藥抑制通氣（如自主呼吸時）；意外事件CO2氣腫CO2氣胸CO2栓塞腹腔鏡期間CO2增加的原因

選擇氧化亞氮(N20)或氮氣來建立氣腹時并未發(fā)現明顯的PaCO2升高，表明CO2吸收是引起腹腔鏡手術時PaCO2升高的最主要原因。腹腔鏡期間CO2增加的原因

通過直接測定CO2排出量(VCO2)以及對氣體交換進行研究發(fā)現，腹腔鏡手術過程中(腹內壓12-14mmmHg),無論采用頭低位的盆腔手術還是頭高位的膽囊切除術，即使VCO2增加20％-30％，生理無效腔量也沒有明顯變化。實驗研究Lister等研究了CO2氣腹期間，豬VCO2與腹壓的關系。發(fā)現當IAP<10mmHg時，PaCO2升高主要由C02吸收引起；IAP>10mmHg后，PaCO2升高則主要由于呼吸無效腔量增大所致。調整呼吸參數

此時，在無效腔量增大的情況下，如果不對控制呼吸的參數做出相應調整，就會使肺泡通氣量降低，PaC02升高。高碳酸血癥的耐受

雖然年輕或身體狀況較好的患者對PaCO2升高的耐受性良好，臨床上對可接受的PaCO2升高程度也沒有明確的界定，可能與不同患者所處的生理狀態(tài)有關。但腹腔鏡手術中明智的做法是維持患者的PaC02于正常范圍。高碳酸血癥的耐受

PaCO2在100mmHg左右時可以最大程度地發(fā)揮興奮呼吸的效應。PaC02繼續(xù)升高，興奮效應降低；在極高水平時，呼吸被抑制，最后導致呼吸完全停止。高碳酸血癥的耐受

在通氣不足的患者中，當PaCO2升高至90-120mmHg時，發(fā)生CO2麻醉。CO2濃度為30％時即可發(fā)揮麻醉作用，引起腦電圖全部變平，但這是可逆的。皮下CO2氣腫呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥氣胸導管進入支氣管氣栓皮下CO2氣腫

皮下C02氣腫的常見原因是意外腹膜外充氣或某些必須進行腹膜外充氣的腹腔鏡手術不可避免的副作用，如腹股溝斜疝修補、腎臟手術以及骨盆淋巴結切除。在食管裂孔疝修補術中，打開膈裂孔處的腹膜會使CO2通過縱隔進人頭頸部皮下組織。呼吸參數的改變

在這種情況下，VCO2、PaCO2和PETCO2都上升。此時的VCO2上升，將難以通過調整呼吸參數來糾正PaC02升高。任何平臺期后PETCO2增加都可能預示皮下氣腫的發(fā)生。處理

發(fā)生皮下氣腫后，應立即暫停手術操作，待CO2排出后再以較低氣腹壓施行手術。氣腹壓力是氣腫范圍和消退速度的決定性因素。皮下氣腫在氣腹停止后可很快緩解，即使是頸部皮下氣腫，也不至導致術后拔管禁忌。氣胸

建立氣腹期間氣體的流動可能產生縱隔氣腫、單側或雙側氣胸及心包積氣。腹腔、胸腔和心包腔之間殘存有胚胎發(fā)育時的潛在通道，可因腹內壓力增大而重新開放。氣體可通過缺損的橫膈或食管、主動脈裂孔等薄弱部位，產生氣胸。氣胸

另外，氣腹期間需要提高分鐘通氣量，這可導致肺泡內壓力增加，合并肺大泡的患者可破壞而產生氣胸。上述并發(fā)癥會產生嚴重的呼吸和循環(huán)功能紊亂。呼吸參數的改變

CO2氣胸可使肺胸順應性降低，氣道壓力、PaC02和PETC02升高。從效應上講，CO2氣胸還增加了吸收面積，胸膜比腹膜更容易吸收C02。肺泡破裂引起氣胸時，可因心排出量減少而導致PETC02降低。氣胸的診斷

除非發(fā)生張力性氣胸，患者常