MIST研究及相關(guān)文獻(xiàn)解讀

兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

--哮喘是反復(fù)喘息的主要原因

中華兒科雜志，2008;46(10):745兒童哮喘控制水平分級中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能（≥5歲者適用）定級標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作（需使用全身激素治療）控制無（或≤2d/周）無無（或≤2次/周）無≥正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0~1次/年部分控制＞2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有＞2次/周有＜正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征2~3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項(xiàng)“部分控制”中的特征＞3次/年<5歲兒童哮喘的長期治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46：745-753.4哮喘長期管理治療方案的調(diào)整原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.在過去12個(gè)月內(nèi)1640例(66.0％)的患兒有過哮喘發(fā)作667例(26.8％)的患兒有過因哮喘發(fā)作的急診治療405例(16.2％)的患兒有過因哮喘發(fā)作導(dǎo)致的住院治療中國哮喘兒童家長知信行調(diào)查項(xiàng)目組.中國大陸29個(gè)城市哮喘患兒病情控制狀況及影響因素.中華兒科雜志,2013,51(2):90-95.中國兒童哮喘控制現(xiàn)狀不佳家長哮喘相關(guān)知識不良環(huán)境的接觸用藥依從性及哮喘控制后定期復(fù)診等因素認(rèn)識并改善影響因素有利于控制哮喘的發(fā)作及減輕發(fā)作程度影響哮喘控制和發(fā)作嚴(yán)重程度的主要因素中國哮喘兒童家長知信行調(diào)查項(xiàng)目組.中國大陸29個(gè)城市哮喘患兒病情控制狀況及影響因素.中華兒科雜志,2013,51(2):90-95.哮喘患者治療不依從率30-70%在發(fā)展中國家的治療依從率僅低至28%患兒家長(26)患兒家長對于哮喘及其藥物治療認(rèn)知缺乏給予患兒家長的信息提供缺乏(醫(yī)患溝通）來自于家長方面對醫(yī)療的信服程度和恐懼感家長的行為問題藥物及其設(shè)備的高額費(fèi)用患兒自身(7)

兒童的自我問題（理解力、同齡者壓力、恐懼、厭惡治療、遺忘）需要更多對兒童的責(zé)任專業(yè)醫(yī)務(wù)人員(10)醫(yī)生不依從指南處方，缺乏指南意識，診斷困難超適應(yīng)證處方，過度治療/治療不足對于教師的講解未能理解機(jī)構(gòu)(6)

缺乏獲得教育資源的渠道醫(yī)藥(4)

不良反應(yīng)費(fèi)用兒童難以掌握的用藥技術(shù)缺乏補(bǔ)充和替代藥物的證據(jù)兒童哮喘治療依從性現(xiàn)存諸多方面問題CharuGrover,CarolArmour,PeterVanAsperen,etal.Medicationuseinchildrenwithasthma:notachildsizeproblem.JAsthma,2011,48:1085-1103.2005-201027939篇文獻(xiàn)篩選49篇列入綜述Background每日使用ICS兒童5歲以下

前一年≥4次喘息發(fā)作

mAPI陽性?替代方案1.NationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport3:guidelinesforthediagnosisandmanagementofasthma:fullreport2007(http:///guidelines/asthma/asthgdln.pdf).存在喘息反復(fù)發(fā)作的學(xué)齡前兒童每日或間歇使用布地奈德的臨床研究ZeigerRS,etalTheNewEnglandJournalofMedicine,2011,365(21):1990-2001.Background輕度兒童潛在哮喘高風(fēng)險(xiǎn)

每日低劑量ICS高劑量間歇使用ICSObjectives目的試驗(yàn)患者納入標(biāo)準(zhǔn):

年齡在12個(gè)月到53個(gè)月大的兒童;mAPI指標(biāo)陽性;前一年:

至少4次喘息發(fā)作（或3次發(fā)作的喘息且吸入器使用≥3個(gè)月);

至少一次急性發(fā)作需要口服糖皮質(zhì)激素，緊急或急診治療，或住院治療。2周導(dǎo)入期內(nèi):

每周少于3天沙丁胺醇使用；

每周少于2天夜間憋醒。排除標(biāo)準(zhǔn):

接受超過6個(gè)療程口服激素治療。

前一年大于2次因喘息導(dǎo)致的住院治療。Methods方法7中心,隨機(jī),雙盲,平行對照研究Methods方法試驗(yàn)設(shè)計(jì)每晚使用安慰劑，沙丁胺醇按需使用每日間歇性安慰劑ina.m.布地奈德(0.5mg)inp.m.RTI布地奈德(1.0mg)bid布地奈德(0.5mg)無RTI時(shí)夜間用藥安慰劑隨機(jī)每周少于3天沙丁胺醇使用；

每周少于2天夜間憋醒。Methods方法結(jié)果分析主要指標(biāo):急性發(fā)作頻率

需口服激素治療的療程數(shù)次要指標(biāo):1年后結(jié)果間歇性

ICS

(N=139)每日使用ICS(N=139)治療影響

事件率/人-年(95%CI)

RR(95%CI)口服潑尼松龍治療療程數(shù)*0.95(0.75-1.20)0.97(0.76-1.22)0.99(0.71-1.35)

Results*:結(jié)果已因年齡，臨床中心，性別，種族和特應(yīng)性調(diào)整.RR:相對風(fēng)險(xiǎn)率.主要結(jié)局指標(biāo)急性發(fā)作頻次Results次要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)至急性發(fā)作的時(shí)間Results

RTI治療頻率:P=0.30

到第一次RTI治療的時(shí)間:P=0.16RTI治療過程中發(fā)生的病情加重

間歇性使用ICS91.3%vs

每日持續(xù)使用ICS91.9%1年后結(jié)果間歇使用ICS

(N=139)每日持續(xù)使用ICS(N=139)治療效果

EventRate/Person-Yr(95%CI)RR(95%CI)因RTI治療的數(shù)量*3.61(3.13–4.16)3.27(2.82–3.79)1.10(0.91–1.35)

Proportion(95%CI)RP(95%CI)RTI其中潑尼松龍給藥*0.24(0.19-0.29)0.26(0.21-0.32)0.90(0.68-1.19)RTI與檢測到的病毒0.83(0.74-0.92)0.83(0.74-0.93)1.00(0.85-1.17)RTI中病情加重和檢測鼻病毒0.79(0.61-1.02)0.78(0.61-1.01)1.00(0.70-1.44)*:結(jié)果已因年齡，臨床中心，性別，種族和特應(yīng)性調(diào)整.RR:相對風(fēng)險(xiǎn)率.RP：相對比例;RTI:呼吸道疾病治療失敗的頻率(P=0.12)次要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)鼻病毒類型分布Clinic

visits喘息相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)1年后結(jié)果間斷性

ICS

(N=139)每日ICS(N=139)治療效果

EventRate/Person-Yr(95%CI)

RR(95%CI)因哮喘導(dǎo)致緊急醫(yī)療服務(wù)人數(shù)*2.37(1.89-2.97)2.40(1.91-3.02)0.99(0.72-1.35)*:結(jié)果已由年齡、臨床中心、性別、種族及特應(yīng)性而調(diào)整。RR:相對風(fēng)險(xiǎn)率.Results結(jié)果次要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)生長影響Outcomeat1Year*Intermittent

ICS

(N=113)DailyICS(N=110)TreatmentEffect

MeanValue(95%CI)

MD(95%CI)Changeinheightfrombaseline(cm)8.01(7.71-8.30)7.76(7.45-8.07)0.26(?0.17~0.68)Changeinweightfrombaseline(kg)2.54(2.37-2.71)2.38(2.20-2.55)0.16(?0.08~0.41)Changeinheadcircumferencefrombaseline(cm)0.92(0.79-1.05)0.87(0.74-1.00)0.05(?0.14~0.23)Growthwasmeasuredin113childrenintheintermittent-regimengroupand110inthedaily-regimengroup.*:Adjustedforageandclinicalcenter.MD:meandifference.Results次要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)Methods結(jié)果分析主要指標(biāo):急性發(fā)作頻率

口服潑尼松龍治療療程數(shù)次要指標(biāo):次要損傷指標(biāo)Results1年后結(jié)果間歇使用ICS

(N=139)每日使用ICS(N=139)TreatmentEffect

事件率/人-年(95%CI)

RR(95%CI)上班，上學(xué)，或日托缺勤天數(shù)*2.72(2.00-3.70)3.02(2.22-4.12)0.90(0.59-1.37)

均值(95%CI)MD(95%CI)無發(fā)作天數(shù)(%)78(75-80)78(76-81)?0.7(?4.0~2.0)無發(fā)作天數(shù)，不包括治療RTI的天數(shù)(%)85(82-87)84(82-86)0.5(?3.0~4.0)沙美特羅使用天數(shù)(%)6(5-7)5(4-6)0.4(?1.0-2.0)*:結(jié)果已由年齡、臨床中心、性別、種族及特應(yīng)性而調(diào)整.RR:相對風(fēng)險(xiǎn)率;MD:平均差;RTI:呼吸道疾病

嬰幼兒生活質(zhì)量體育能力增長和發(fā)展身體的疼痛和不適氣質(zhì)和情緒一般的整體行為行為：相處一般健康狀況父母的影響–情緒父母的影響–時(shí)間家庭凝聚力Results次要損傷指標(biāo)生存質(zhì)量間斷性治療

vs每日治療ResultsSecondaryImpairmentOutcomeSymptomSeverityduringRTIRTI的嚴(yán)重程度被計(jì)算為曲線下的面積調(diào)整為基線癥狀的水平從-7至-13。分?jǐn)?shù)范圍從0到5，數(shù)值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。BUD藥物暴露量MD:平均差.Results結(jié)果1年結(jié)果間歇性ICS

(N=139)每日ICS(N=139)治療效果

均值(95%CI)MD(95%CI)布地奈德治療年天數(shù)24(21-27)337(330-344)?314(?322~?306)布地奈德累積劑量(mg)46(39-53)150(140-160)?104(?116~?92)?:患者在意向性研究過程中因哮喘治療失敗而產(chǎn)生兩次住院。?:有兩次發(fā)作§:至少有5%的不良事件布地奈德每日小劑量方案在減少哮喘發(fā)作并不優(yōu)于間歇大劑量方案

為期1年每日布地奈德管理帶來更大的藥物暴露量Conclusions結(jié)論Authors’ResponseBaraldiE,etal.NEnglJMed.2012,366(6):570-1.Authors’ResponseBaraldiE,etal.NEnglJMed.2012,366(6):570-1.

導(dǎo)致啟動(dòng)呼吸道病治療的首要癥狀分布(P=0.6)首要癥狀間歇使用

ICS

每日使用ICS

頻次(%)Cough咳嗽219(53.4)203(58.0)Nasalsymptoms鼻部癥狀88(21.5)67(19.1)Noisychest胸部雜音31(7.6)34(9.7)Changeinappearance,appetite,behavior,activity,orsleeppatterns精神面貌，食欲，行為，

活動(dòng)或睡眠模式的改變25(6.1)17(4.9)Breathingproblems呼吸困難25(6.1)16(4.6)Fever發(fā)熱

16(3.9)10(2.9)Noisybreathing呼吸雜音6(1.5)3(0.9)呼吸道疾病總的治療例數(shù)410350Authors’ResponseBaraldiE,etal.NEnglJMed.2012,366(6):570-1.增加或穩(wěn)定劑量吸入性糖皮質(zhì)激素在成人或兒童慢性哮喘急性發(fā)作中的對照研究2010研究目的為了比較增加ICS劑量與保持平時(shí)的維持劑量為在哮喘急性發(fā)作患者中的臨床效果。主要指標(biāo)以隨機(jī)分組治療失敗是否需要全身性類固