腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓治療

腦卒中的院前急救

及急性腦梗塞的溶栓治療

神經(jīng)內(nèi)科胡鏡腦卒中定義又稱“中風(fēng)”、“腦血管意外”（cerebralvascularaccident，CVA）。是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。出血性腦卒中缺血性腦卒中PS如果你的身邊出現(xiàn)這樣的病人你該怎么辦如果你上班是遇到這樣的病人你該如何處理呢院前急救轉(zhuǎn)科辦理住院目錄010203序言腦卒中的現(xiàn)場識別處理腦卒中的轉(zhuǎn)運04急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題01序言Ⅲ.椎基底動脈供血不足Ⅳ.腦血管性癡呆Ⅱ.腦卒中Ⅰ.TIA腦血管病分類1995年腦血管疾病分類Ⅴ.高血壓腦病Ⅵ.顱內(nèi)動脈瘤腦血管?、?顱內(nèi)血管畸形Ⅷ.腦動脈炎Ⅸ.其他動脈疾?、?顱內(nèi)靜脈病腦出血腦梗死（占70%）蛛網(wǎng)膜下腔出血高死亡率

高治療費用

高復(fù)發(fā)率腦血管病流行病學(xué)

高致殘率高發(fā)病率?不同程度勞動喪失40%重殘10%臥床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10萬全國每年直接間接花費200億每年發(fā)生中風(fēng)120-150萬神經(jīng)細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡損失時間就是損傷大腦時間就是大腦腦卒中急救中國急性缺血性腦卒中診治指南2010院前處理的關(guān)鍵是：

迅速識別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院中華神經(jīng)科雜志，2010,202腦卒中的現(xiàn)場識別處理笑一笑，動一動，說一說快速識別腦卒中美國心臟學(xué)會、卒中學(xué)會制訂的早期識別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試腦卒中的癥狀識別

【動作一】讓患者微笑一下。如果患者笑的時候面部不對稱，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志。

【動作二】讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱。

【動作三】讓患者說一句非常難說的話，這句話對于很多正常人也不太好說。如果說時有困難或者是找不著詞，意味著失語，就是有語言障礙。

三者任何一個都意味著是腦卒中。腦卒中的癥狀識別【須知一】

應(yīng)開放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管【須知二】

保證整個呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常?！卷氈?/p>

進大醫(yī)院之前最好開放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開放的是肘正中靜脈，不要隨便開放靜脈通道。為什么要開放肘正中靜脈呢？因為進入急診室之后，神經(jīng)科大夫可能需要灌注CT。檢查現(xiàn)場的時候，如果有條件應(yīng)給患者做一心電圖，量一下血壓，并做記錄，如果患者家里有攜式血糖儀可做一個血糖測定。維持患者血壓不能太低，保持在90/60mg以上。腦卒中的癥狀識別03腦卒中的轉(zhuǎn)運1、記錄腦卒中發(fā)生的時間、進展、先驅(qū)因素。2、作出立即轉(zhuǎn)運的決定。3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組。4、開通綠色通道轉(zhuǎn)運中應(yīng)該做的在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運中第一個應(yīng)該做的，是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時間，這對于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因為腦卒中的溶栓時間窗目前只有3個小時，所以你記錄的發(fā)病時間決定后續(xù)是否要啟動溶栓治療。第二要決定立即轉(zhuǎn)運。立即轉(zhuǎn)運的時候，提醒急救車的人員電話通知一下轉(zhuǎn)運醫(yī)院的急診科大夫。提示【第一】

對可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個家庭應(yīng)呼叫120，懷疑一個患者是腦卒中，懷疑另一個患者是肺炎，你覺得肺炎患者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺炎患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運，因為腦卒中的治療時間較短，肺炎的治療時間相對長一些?！镜诙?/p>

如果患者煩躁，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因為鎮(zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對意識的判定，會給后續(xù)治療產(chǎn)生很多麻煩。轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的【第三】

不能給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不能使用。很多醫(yī)生測得血壓是180/100mg給降壓藥是錯誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動脈壓超過103mg，否則不要施降壓藥?！镜谒摹?/p>

不應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)運到?jīng)]有腦血管病正規(guī)治療的醫(yī)院，也就是不應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)到?jīng)]有腦卒中中心的醫(yī)院內(nèi)。轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的【第五】

不應(yīng)該給患者輸葡萄糖。葡萄糖液里加一堆藥，這在轉(zhuǎn)運當(dāng)中很常見，這對患者是非常有害的。因為血糖的升高是腦梗塞面積擴大的重要因素，在缺氧的時候糖會變成乳酸，乳酸會使缺血的腦水腫進一步加重?！镜诹?/p>

患者如果有通氣不足，有紫紺，或者血壓過低，沒有進行處理，這都是不允許的。轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的【第七】

不要給患者大量液體，如果開放靜脈通道，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因為大量的液體會使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難。【第八】

轉(zhuǎn)運患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運中最容易犯的錯誤。家屬的重要信息對急診大夫如何判斷患者病情非常重要的，一定要讓家屬同時上救護車。轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的04急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題

腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個體重的2%~3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%~20%。

正常腦血流量約為：40~50ml/(100g·min)，其中灰質(zhì)為80ml/(100g·min)，

白質(zhì)為：20~23ml/(100g·min)

腦與其他組織不同，幾乎沒有能源儲備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在8~12s內(nèi)耗盡，儲存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。腦的血液供應(yīng)

核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后3h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后4.5h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后6h

Timeisthebrain!病因治療：探討發(fā)病機制，針對機制治療血流動力學(xué)改變（血流灌注不足，血管狹窄，血速減慢，血液粘稠，慢性缺血失代償）栓子栓塞學(xué)說（栓子脫落，不穩(wěn)定斑塊，心臟栓子）其它腦梗塞的治療急性期最符合邏輯的

急性腦梗死的治療方法

盡快開通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注針對缺血、缺氧后引起的腦細胞死亡的各種不同機制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護劑恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療時間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓動脈溶栓包括Merci機械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)抗血小板(A類證據(jù))降纖或者抗凝擴容升壓其他：擴管，中藥制劑等

在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。

NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實時間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦。溶栓：里程碑的意義！1、溶栓治療的時間窗2、給藥方法3、溶栓治療血管的再通率4、給藥途徑的比較5、溶栓治療血管再通的影響因素6．溶栓治療的不良反應(yīng)溶栓治療中關(guān)心的問題1、溶栓治療的時間窗

溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時恢復(fù)供血，挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死。有很多因素可影響溶栓治療時間窗，動物不同種屬存在較大差異，小鼠局部腦梗死的治療時間窗<2~3h，猴為6h。在人類不同的個體、病情、梗死類型、側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護劑應(yīng)用的情況，均可影響時間窗，血管阻塞不全、大腦中動脈M2、M3段阻塞及大腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)較好者，溶栓治療時間窗較長。1、溶栓治療的時間窗目前認(rèn)為急性腦梗死

發(fā)病3h內(nèi)，溶栓絕大多數(shù)有效發(fā)病3~6h，大多數(shù)可能有效發(fā)病6~12h，少數(shù)可能有效

總之，目前國際上仍將RtPA的有效治療時間窗限制在3h內(nèi)，對于動脈內(nèi)溶栓是否可延長時間窗尚缺乏大宗RCT研究；國內(nèi)UK時間窗嚴(yán)格限制在6h內(nèi)，同時必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦梗死的超早期表現(xiàn)。2、給藥方法靜脈給藥

UK：100~150萬U溶于生理鹽水100~150ml中半小時內(nèi)滴完，如在30min內(nèi)臨床癥狀明顯改善（肌力增加≥2級）則應(yīng)放慢靜滴速度。rtPA(actilyse,栓體舒)：通常用法為先給rtPA10mg靜脈注射，然后酌情給40~90mg于40~90min內(nèi)靜脈滴完。動脈內(nèi)給藥其方法為采用經(jīng)皮股動脈穿刺插管，在肝素化（首劑0.5mg/kg，1h追加半量，第2小時追加1/4量，以后每小時追加1/4量）下先后對健側(cè)和患側(cè)作頸內(nèi)動脈血管造影（DSA），導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部下段或達血管阻塞部位，將尿激酶80萬U溶于80ml生理鹽水內(nèi)，在1h以內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。3、溶栓治療血管的再通率動脈給藥溶栓的血管再通率根據(jù)5個研究資料的統(tǒng)計：動脈給藥治療頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死的血管再通率為46~100%，平均為72%，其再通率的差異與治療技術(shù)及選擇病例有關(guān)。

Zeumer在動脈給藥治療急性腦梗死方面最有經(jīng)驗，作者采用UK（最大劑量75萬U）或RtPA20mg治療59例急性腦梗死（5h內(nèi)），結(jié)果完全再通33例，部分再通24例，總再通率達97%。血管再通的中位時間UK為60min,tPA為120min。3、溶栓治療血管的再通率靜脈給藥溶栓治的血管再通率根據(jù)文獻靜脈給藥溶栓治療血管再通率差異很大，約為21%~59%，wolpert報告的再通率已如上述結(jié)果：頸內(nèi)動脈和MCA主干同時閉塞的13例，即刻再通率為0,12～24h再通率為15%，單純MCA主干閉塞的即刻再通率為38%，12~24h再通率為57%MCA分支阻塞者，其即刻和12~24h再通率為100%。

4、給藥途徑的比較

靜脈給藥

需全身用藥、劑量大，出血并發(fā)癥多；但具有省事、方便等優(yōu)點。

動脈給藥局部用藥、劑量小、效果好、可結(jié)合使用血管成型、擴張術(shù)治療動脈狹窄；延長治療時間窗等優(yōu)點，但需特殊設(shè)備、費事、費時、延誤最佳時機。5、溶栓治療血管再通的影響因素①血栓大小和阻塞部位：Wolpert用RtPA靜脈溶栓治療發(fā)病8h內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死139例，并通過DSA觀察即刻血管再通率，結(jié)果頸內(nèi)動脈9%，MCA主干（M1段）29%，M2段40%，M3段47%，說明頸內(nèi)動脈系統(tǒng)遠端血管阻塞的再通率較高。②溶栓藥物劑量：據(jù)Wardlaw的文獻綜述表明RtPA與尿激酶的血管再通率是相似的，適當(dāng)增加劑量，可提高血管再通率但劑量過大可引起腦出血，根據(jù)陳