新生兒導(dǎo)管相關(guān)感染

新生兒導(dǎo)管相關(guān)性感染W(wǎng)elcometothehospital!Bugsarewaitingforyou!!WhyWorryaboutNeonatalHospital-acquiredinfections（HAIs）?USA：>2,000,000HAIs/y50-60%

由耐藥菌引起出生2周后，

45%

新生兒死亡由晚發(fā)性敗血癥所致HAIs延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，并可影響新生兒神經(jīng)發(fā)育新生兒敗血癥分類(lèi):早發(fā)敗血癥（<72h發(fā)?。憾嗯c宮內(nèi)感染有關(guān)晚發(fā)敗血癥（>3d發(fā)?。憾嗯c住院治療有關(guān)Early-Onset

2%Late-Onset

20%Birth3d30d60d90dVeryLate-Onset1%Timingofinfectioninneonates國(guó)內(nèi)報(bào)道胎齡<37周的新生兒,感染率為9.03%，高于胎齡大于37周的新生兒醫(yī)院感染（4.79%），胎齡越小、體重越低，感染率越高NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率可高達(dá)25.9%，病死率可高達(dá)30%Birthweight(g)CRBSI*VAP*<100010.3%2.0%1001-12506.3%01251-15003.7%0>25002.8%0NNISData1995-2003NNISData1995-2003*CRBSI：導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染*VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎HAIs與體重關(guān)系2006-2008MSCHONYNICU

AnnualMeanHAIsRates革蘭陽(yáng)性菌感染占50～60%革蘭陰性菌

—增加～20%—更多耐藥菌真菌感染率增加～10%病原學(xué)NICU感染的易感因素抗生素與激素的應(yīng)用

侵襲性操作各種導(dǎo)管住院時(shí)間長(zhǎng)疾病因素早產(chǎn)兒，低出生體重兒皮膚薄嫩，抵抗力差NICU感染

NICU導(dǎo)管相關(guān)性感染血管內(nèi)導(dǎo)管：導(dǎo)管直接經(jīng)皮膚插入，在皮膚穿刺部位和中心靜脈之間建立了一個(gè)有利于細(xì)菌播散的短而直接的通路經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）

外周靜脈留置針(peripheralintravenouscatheters,PIV)氣管插管、吸痰等機(jī)體侵入性操作：在插管過(guò)程可把鼻腔、喉部的細(xì)菌帶到器官繼而發(fā)生肺部感染或血源性感染鼻胃管因素：插胃管可存在胃－咽－下呼吸道逆行感染途徑，胃內(nèi)細(xì)菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道

PICC1986年在美國(guó)生產(chǎn)并運(yùn)用，國(guó)內(nèi)早在1996年就已將PICC應(yīng)用于危重新生兒PICC在使用過(guò)程中由于使用和管理的不當(dāng)可能出現(xiàn)各種相關(guān)的并發(fā)癥，而導(dǎo)管相關(guān)性感染是置管后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥

PICC與PIV比較（NHSEconomicEvaluationDatabase，2005

）PICCPIV針刺次數(shù)0.27%1.5%靜脈穿刺次數(shù)0.3%1.4%穿刺時(shí)間19min5min穿刺部位紅腫2.6%33.3%血培養(yǎng)陽(yáng)性2.6%2.2%家屬滿意度66%41%PICC相關(guān)性感染的定義依據(jù)2001年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)共同制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》

穿刺點(diǎn)局部感染：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物

導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染（catheter－relatedbloodstreaminfections，CRBSI）：PICC留置的患者有菌血癥或敗血癥，從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物

Infection/1000linedaysAlyH,etal.Pediatrics,2005,15:1513-1518

PICC感染的相關(guān)因素

PICC相關(guān)感染患兒因素：免疫狀態(tài)胎齡、體重疾病置管時(shí)間、部位

外在因素：醫(yī)院規(guī)模

科室設(shè)備

中心靜脈導(dǎo)管的類(lèi)型

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染的發(fā)生率為4.74%/1000d，動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)的局部感染率為0.97%/1000d經(jīng)股靜脈、頸靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)局部感染發(fā)生率高于經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管者LorenteI,etal.IntesiveCareMed,2004,30(8):1681-1684.部位例數(shù)導(dǎo)管細(xì)菌陽(yáng)性例數(shù)百分率（%）血培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)百分率（%）貴要靜脈193147.2552.59頭靜脈3512.8625.71腋靜脈140000頭皮靜脈19315.7915.26下肢靜脈20000樓曉芳，等.中華護(hù)理雜志,2006,41(4):375-377臍靜脈置管CRBSI發(fā)生率為7.2/1000d,PICC者CRBSI發(fā)生率為13.1/1000d出生體重≤1000g，1001～1500g，1501～2500g，>2500gCRBSI發(fā)生率分別為13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和8.46/1000dChien,etal.PediatrInfectDisJ,2002,21(6):505-511.我院新生兒科最近的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，PICC者敗血癥發(fā)生率為15.4%，其發(fā)生率與采用PIV治療的患兒（敗血癥發(fā)病率11.3%）沒(méi)有明顯差異

夏斌，等.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2009，11（2）：100-103.極低出生體重兒PICC感染發(fā)生率為12.5%；危重新生兒中應(yīng)用PICC導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為3%羅先瓊，等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6（4）：243-244.置管時(shí)間與感染發(fā)生率正相關(guān)，患兒體重與感染發(fā)生率成負(fù)相關(guān)。導(dǎo)管產(chǎn)品規(guī)格型號(hào)對(duì)PICC相關(guān)性感染的影響目前尚沒(méi)有明確的報(bào)道。曾經(jīng)有報(bào)道在PICC應(yīng)用中，有閥導(dǎo)管比無(wú)閥導(dǎo)管所引起的并發(fā)癥的發(fā)生率更低，但感染率兩者之間并無(wú)明顯差異。

PICC相關(guān)性感染的病原分析

80年代：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌90年代：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌近10年：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌近年來(lái)，真菌引起的PICC相關(guān)性感染發(fā)病呈上升趨勢(shì)，其后果往往更為嚴(yán)重

PICC相關(guān)性感染的病原分析yearEpidemiologicalstudyUSA2004S.aureusUK2001KlebsiellapneumoniaeFrance2004BurkholdriacepaciaNorway2002S.aureusIsrarl2005S.aureusBrazil2002KlebsiellapneumoniaeJacobGiladandAbrahamBorer.ExpertRevAntiInfectTher,2006,4(5):861-873.PICC相關(guān)性感染的病原分析

PICC血流感染前幾位病原：凝固酶陰性的葡萄球菌（coagulasenegativestaphylococcus,CONS）

金黃色葡萄球菌大腸埃系菌肺炎克雷伯菌念珠菌屬腸球菌屬和腸桿菌屬PercentofPatients

InfectedwithCONSCollaboratingCentersCenters: 1 2 3 4 5 6 AllKilbride,HW，etal.Pediatric，2003，111:e519-e533PICC相關(guān)性感染的發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)管材料不平利于微生物定植及感染易致血栓形成，增加微生物定植病原菌內(nèi)在毒力微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御機(jī)制強(qiáng)導(dǎo)管連接處污染并于管內(nèi)定植，導(dǎo)致感染PICC相關(guān)性感染的診斷

目前國(guó)際上公認(rèn)的PICC相關(guān)性感染的確診依據(jù)

穿刺點(diǎn)局部感染：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物。此類(lèi)感染多見(jiàn)于夏季

PICC相關(guān)性血源性感染：導(dǎo)管前端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與末梢血一致；定量血培養(yǎng)結(jié)果表明導(dǎo)管樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)明顯多于周?chē)囵B(yǎng)；臨床與培養(yǎng)確診的敗血癥，對(duì)抗生素治療不敏感，但拔管后即緩解PICC相關(guān)性感染的治療

穿刺點(diǎn)局部感染局部護(hù)理，清楚分泌物抗生素藥膏局部處理PICC相關(guān)性血源性感染

血培養(yǎng)明確病原菌對(duì)癥、支持治療合理抗生素治療：避免菌群定植、控制局部或系統(tǒng)感染蔓延適當(dāng)應(yīng)用免疫球蛋白、白蛋白和輸血治療PICC相關(guān)性感染的預(yù)防措施

環(huán)境要求團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)手部衛(wèi)生手部衛(wèi)生接觸病人前無(wú)菌操作前接觸體液后接觸病人后接觸病人周邊物體后Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999依從性差回顧34篇有關(guān)洗手文章，發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持洗手率從5%到81%不等平均堅(jiān)持率只有40%無(wú)菌技術(shù)插管部位敷料管理：透氣性好，黏合度牢，親和力佳導(dǎo)管部位護(hù)理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒劑至少停留2min

2%洗必泰應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于穿刺部位護(hù)理2%洗必泰+-細(xì)菌定植率6.25%26.6%CRBSI發(fā)生率17.2%10.7%ConnerJM,etal.CochraneDatabaseSyst.Rev,2003

置管時(shí)間：目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原則上不要為了減少感染機(jī)率而經(jīng)常更換一般建議4周后重置2003年P(guān)ediatrics雜志建議置管時(shí)間最好不要超過(guò)21天血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和懷疑CRBSI時(shí)應(yīng)立即更換導(dǎo)管不提倡常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防CRBSI不推薦通過(guò)全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過(guò)濾器預(yù)防CRBSI循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施GuidelinesforPreventionofIntravascularCatheter-Relatedinfections

(/cgi/content/full/110/5/e51)PICC相關(guān)性感染防治新進(jìn)展

預(yù)防性抗生素使用OutcomeVancomycingroupPlacebocontrolCatheterdaysDeathPositivecultureoncatheterCRBSI18.7d5/419/4130/4117.39/5221/5221/52SpaffordPS,etal.JPediatr,1994,125(2):259-263萬(wàn)古霉素：25μg/100mlsolutionOutcomeAmoxicillingroupPlacebocontrolProvenCRBISSuspectedCRBISColonizationof

Staphylococcusau.Colonizationof

enterococci

0/753/759/750/75

2/736/7316/731/73

HarmsK,etal.JPediatr,1995,127(4):615-619阿莫西林：100mg/kg/d特殊導(dǎo)管的使用載藥導(dǎo)管（antibiotic-impregnatedcatheter）

StudyCRBISImpregnatedcatheterStandardcatheterRaad,19970/1307/136Marik,19990/382/39Hanna,20043/18214/174Leon,20046/18711/180Darouiche,20052/18610/160肝素涂層導(dǎo)管（heparin-coatedcatheter）

StudyCRBISCoatedcatheterStandardcatheterApplegren,19960/135/19Pierce,20001/9719/103Abdelkefi,20073/12011/110

抗生素封管outcomeHeparin+vancomycinlockHeparin+salinelockDefiniteCRBSI0/42(0%)8/43(19%)ProbableCRBSI2/42(5%)13/43(30%)Garland,etal.Pediatrics,2005,116:198-205氣管插管相關(guān)性感染

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associatedpneumonia，VAP）定義：美國(guó)疾病控制中心在發(fā)生肺炎前48h內(nèi)經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)行持續(xù)機(jī)械通氣直至撤機(jī)拔管后48h以內(nèi)所發(fā)生的肺炎VAP在NIC