重癥肺炎的診治2012.4巡講

重癥肺炎的診治武漢大學中南醫(yī)院重癥肺炎的界定標準肺炎嚴重性的評估重癥肺炎治療的若干問題重癥肺炎

呼吸科醫(yī)生經(jīng)常遇見的嚴重臨床問題。重癥肺炎是嚴重膿毒血癥之一種類型，病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12%。與一般抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其他：重?；颊叻窝字匕Y肺炎的界定目前尚無明確定義過去—中毒休克性肺炎目前---重癥肺炎被普遍采用更全面更符合臨床實際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見。定義:重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。

肺炎病變的范圍對器官功能的影響影響預后的危險因素重癥肺炎診斷標準1993年ATS關(guān)于SCAP的診斷標準：1、呼吸頻率：＞30次/min；2、Pa2＜60mmHg,氧合指數(shù)（Pa2/FiO2＜250，需要進行機械通氣治療；3、血壓＜90/60mmHg；4、胸片：雙肺或多個肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變進展≥50%；5、少尿，尿量＜20ml/hr或80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療；6、需要使用血管活性藥物超過4hr。重癥CAP的診斷標準主要標準：1條

感染性休克需要升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管或機械通氣。腎衰肺炎快速發(fā)展次要標準：3條呼吸頻率＞30次／min；PaO2/FiO2＜250多肺葉浸潤意識障礙血(BUN)＞7.1mmol/L血WBC＜4000/mm3血小板＜100，000/mm3體溫＜36℃低血容量性休克需大量靜脈補液重癥肺炎診斷標準1996年ATS關(guān)于SHAP的診斷標準：

1、需要住ICU2、2—6條同SCAPSVAP的診斷標準：

1、需要機械通氣治療

2、2—6條同SCAP其中2—5條最重要，也比較容易客觀衡量。肺部感染臨床診斷遇到的困難充血性心衰，肺梗塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸性細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener`肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累積腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，淋巴瘤白血病肺浸潤結(jié)節(jié)病現(xiàn)行診斷存在的缺陷

肺部實變體征和濕羅音對于VAP缺乏診斷價值膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細胞增高和X線異常，診斷特異性不足50%

經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細菌培養(yǎng)，特異性也不理想重癥肺炎的界定標準肺炎嚴重性的評估重癥肺炎治療的若干問題病理生理嚴重的低氧血癥嚴重而持久的低氧隱匿或明顯血癥的膿毒血癥低血壓血清乳酸增加通氣血流DIC比例失調(diào)影響嚴重肺炎患者嚴重程度的影響因素年齡＞65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預期因素居住在護理之家或養(yǎng)老院影響嚴重肺炎患者嚴重程度的影響因素患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46～75%有各種疾病

COPDDM

慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近一年有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)后狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者影響嚴重肺炎患者嚴重程度的影響因素體征異常：

RR＞30次/min

脈搏＞120次/min

血壓＜90/60mmHg

體溫≧40℃或＜35℃

意識障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎。實驗室和影像學異常

①

WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒細胞計數(shù)＞

1×109/L

②呼吸空氣時PaO2/FiO2＜250,或PaCO2＞50mmHg③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞

7.1mmol/L；

④Hb＜90g/L或紅細胞壓積(HCT)＜30％；⑤血漿白蛋白＜2.5g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)。如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延長、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。影響嚴重肺炎患者嚴重程度的影響因素治療對預后的影響

最初的治療反應(yīng)不佳出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并發(fā)癥需要機械通氣治療的患者，加用PEEP和較高的濃度的吸氧重癥CAP患者6周死亡率中的危險因素年齡＞65歲合并惡性腫瘤胸膜疼痛精神神志改變生命體征異常：收縮壓＜90mmHg或心率＞120次/分高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染吸入性或阻塞性肺炎重癥HAP患者的危險因素氣管插管或氣管切開鼻插管：妨礙鼻竇引流，易導致感染甚至敗血癥機械通氣鼻胃管留置抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應(yīng)用胸部和上腹部手術(shù)等重癥肺炎的評估基本評估：

X線：明確肺炎診斷發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病推測病原菌估計疾病嚴重程度作為評估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)實驗室檢查：痰涂片革蘭氏染色、常規(guī)細菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖，血清鈉鉀、肝腎功能HIV血清檢查血氣分析治療前血培養(yǎng)（2次）某些患者痰抗酸染色軍團菌檢查肺炎支原體、肺炎衣原體檢查胸水常規(guī)、細胞計數(shù)、涂片、培養(yǎng)有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指證特殊宿主的肺炎疑有特殊病原體感染而呼吸道標本很那發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無效需要與非感染性肺疾病鑒別者檢驗結(jié)果臨床意義的判斷確定：血和胸水培養(yǎng)的病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到的病原菌濃度＞105cfu/ml(半定量++）支氣管肺泡灌洗液104cfu/ml(+++)防污染毛刷標本103cfu/ml(+)呼吸道標本培養(yǎng)肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或以上滴度血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍增高有意義：合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）合格痰標本少量生長，但與涂片結(jié)果一致入院3天內(nèi)多次痰培養(yǎng)為相同菌血清肺炎支原體抗體滴度增高≥1:32血清嗜軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1:320，間接熒光試驗≥1:256或4倍增長達≥1:128無意義：痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細菌痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長(＜+～++)SMARTCOP評估SystolicBP收縮壓＜90mmHg2MultilobarX線示多肺葉受累1Albumin白蛋白＜3.5g/dl1Respiratoryrate呼吸頻率≥301Tachyaardia心動過速≥1251Confusion意識障礙1Oxygenlow低氧血癥≤60mmHg2P動脈血pH＜7.352SMARTCOP評估解讀最高分11分0---2分低危3---4分中危5---6分高危≥7分極高危重癥肺炎的界定標準肺炎嚴重性的評估重癥肺炎治療及若干問題重癥肺炎的抗菌治療（一）重癥肺炎抗菌治療的難點與問題1.特異性診斷困難：在重癥肺炎侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用常受限制診斷往往僅是臨床上的，特異性很低。2.病原學檢查結(jié)果的臨床意義不易判定：在重癥肺炎不但難以獲取活組織標本，即便可行也往往不可能在肺炎發(fā)病時取得，也不可能代表最初的病原體。經(jīng)驗性抗生素治療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等常使培養(yǎng)結(jié)果及組織學表現(xiàn)變得不可靠。（一）重癥肺炎抗菌治療的難點與問題3.抗生素耐藥：使抗生素選擇更加困難，療效難以判斷。體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致，如何判定體外藥敏結(jié)果等問題存在困惑。4.難以克服的宿主因素：免疫抑制、意識障礙、營養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機械通氣和去除胃管，以及心、肝腎功能損害。5.感染控制措施不力。（二）抗菌藥運用策略1、“重錘猛擊”與

降階梯治療策略重錘猛擊指在重癥HAP獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，盡可能覆蓋所有可能的致病菌，如銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)和產(chǎn)ESBL或Ampc酶的腸桿菌科細菌。AmpC酶是一類既可由染色體介導，又可由質(zhì)粒介導的頭孢菌素酶，它與質(zhì)粒介導的超廣譜p內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是導致革蘭陰性桿菌耐藥的最重要的兩類酶。重錘猛擊最初經(jīng)驗性“猛擊”治療應(yīng)符合下列條件：1.重癥肺炎；2.高APACHII評分；(急性生理學和慢性健康狀況評分)3.存在危險因素（已接受抗生素治療、長時間住ICU、機械通氣）；4.老年人。碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。降階梯治療在最初經(jīng)驗性“猛擊”治療后，一旦獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果，盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗結(jié)果修改治療方案，改用針對性強、甚至窄譜的抗菌藥物。“重錘猛擊”與降階梯治療策略“猛擊”和“降階梯”實際上是一個整體治療的兩個不同階段，相當于“經(jīng)驗性治療”與“目標治療”。適用于已有器官功能損害的重癥肺炎，

威脅生命的肺炎，

多重耐藥菌和免疫抑制宿主的肺部

感染。2、抗生素干預策略

（策略性換藥）抗生素干預策略（策略性換藥）抗生素耐藥日趨嚴重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延?？股馗深A策略用于重癥感染可供選擇的藥物主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟。策略性換藥是循環(huán)用藥的一種。在一個病區(qū)內(nèi)應(yīng)防止長時間的使用一種或幾種抗生素。嚴格限制第三代頭孢菌素的應(yīng)用。一個病區(qū)內(nèi)應(yīng)根據(jù)本病區(qū)的細菌學調(diào)查情況，抗生素的敏感情況，選用抗生素。策略性換藥的具體辦法3、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥對于多重耐藥病原菌感染的重癥肺炎聯(lián)合治療采用第三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥物聯(lián)合氨基糖苷類抗生素進行治療。采用聯(lián)合治療方案2～3天后如療效欠佳應(yīng)更換抗生素更換新方案時應(yīng)該“整體更換”，決不可今天換這藥，明天改那藥。已用多種抗生素治療無效者，需要與非感染性肺病鑒別。4、呼吸道局部給藥不主張普遍使用抗生素呼吸道局部給藥法。增加細菌耐藥的可能性（三）重癥CAP的抗菌治療重癥CAP常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G－桿菌亦常見；慢阻肺者，G－桿菌包括銅綠假單孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加。重癥CAP抗菌藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。說明：①青霉素中介耐藥(MIC0.1～1.0μg/ml)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注q4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。最低抑菌濃度

MinimumInhibitoryConcentrations說明：②支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單孢菌是常見病原體，應(yīng)針對性選擇藥物。亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。③疑有吸入因素時宜聯(lián)合選用抗厭氧菌的藥物，如甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。說明：④抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5天停藥，視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異。⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。

（四）重癥HAP的抗菌治療重癥HAP治療原則經(jīng)驗性治療選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素急性而危及生命的全身性感染應(yīng)注重收集細菌學資料無法及時得到細菌學資料針對性治療根據(jù)臨床情況，參考藥敏結(jié)果針對性地改用相應(yīng)的抗生素重癥HAP常見病原體銅綠假單孢菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌屬細菌厭氧菌抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合下列藥物之一抗假單孢菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉

西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維

酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦、替考