高危急性胸痛的快速診斷和誤診病案分析

高危急性胸痛的早期快速診斷濟寧老年血管病醫(yī)院商秀娟一、概述胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。.胸痛病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。。人群中約20%-40%的個體一生中有過胸痛的主訴，年發(fā)病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。

在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！二、胸痛的流行病學(xué).英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫納入13740例胸痛患者進行為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。

中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究報道，高達20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。三、急性胸痛總體分類

心臟血管源性胸痛非心臟血管源性胃食管源性膽源性骨源性非心臟血管源性肌源性腫瘤源性功能性（官能性）進一步分類1按疾病系統(tǒng)心臟血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神經(jīng)

2按發(fā)病原因缺血、炎癥、腫瘤、理化刺激3按嚴(yán)重程度立即危及生命、潛在致命急診簡單處理或住院診治門診進一步檢查四、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估胸痛的診斷思路1.病史…2.ECG3.體檢4.化驗5.X光片6.UCG7.CT、3DCTA(三維立體計算機斷層攝影血管造影術(shù))….首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；胸痛干問發(fā)病年齡胸痛的急緩胸痛的誘因胸痛的部位胸痛的性質(zhì)胸痛的程度胸痛的持續(xù)時間胸痛的加重與緩解方式胸痛的放射部位胸痛的伴隨癥狀第二：對生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓＜90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥[SpO2＜90%],提示為高?；颊?，緊急處理！

.第三：對于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險性。注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！第四、在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者：1.急性冠脈綜合癥2.肺栓塞3.主動脈夾層4.張力性氣胸高危胸痛的分類急性冠脈綜合癥(ACS)1急性肺栓塞（PE）2主動脈夾層（AD）3張力性氣胸（TP）4

高危急性胸痛的臨床表現(xiàn)

1.急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜。2.肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸痛，呼吸困難，暈厥、休克,心率加快。3.主動脈夾層（AD）：常有高血壓病史。撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，卒中。4.張力性氣胸（TP）

病人極度呼吸困難，端坐呼吸。.我國的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。一、急性冠脈綜合癥（ACS）ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。對于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達病房20分鐘內(nèi)完成初步評價。急性冠脈綜合癥（ACS）：20分鐘初步判斷20分鐘初步判斷：首先獲取病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測，將這些結(jié)果結(jié)合起來，判斷患者是否確定有ACS。對于懷疑ACS，而其最初12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)記物水平正常的患者，15分鐘復(fù)查ECG。癥狀發(fā)作后6小時，可再次做心臟標(biāo)記物檢查。

心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。

典型NSTE-ACS的心電圖特點為：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币簿哂性\斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達到峰值急性冠脈綜合癥（ACS）

劇烈胸痛要注意急性心梗排第一首先做個心電圖再查酶譜和CT二、主動脈夾層（AD）主動脈夾層——災(zāi)難性危急重癥48h內(nèi)死亡率達50%,表現(xiàn)為急起、劇烈、持續(xù)、不能耐受、撕裂樣胸痛，也可表現(xiàn)為頸、喉、頜、臉、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、常合并面部蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促。兩側(cè)血壓或脈搏不對稱常提示本病。主動脈夾層主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口進入主動脈壁，使中層從外膜剝離,造成主動脈剝離或破裂。1955年4月18日，愛因斯坦因主動脈瘤破裂逝世于美國普林斯頓。1986美國排球運動員海曼在參加比賽時猝死，尸檢證實為馬凡氏綜合征并胸主動脈瘤破裂。2001我國排球運動員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃用}夾層破裂。危險因素：約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。臨床表現(xiàn)：患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。主A夾層的好發(fā)部位：

60%累及升主A的凸起部30%累及降主A起始部10%累及主A弓診斷主動脈夾層的主要依賴主動脈CT主動脈MRI主動脈彩超主動脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動脈造影術(shù)。主動脈夾層

動脈夾層太危險胸痛根本不緩解除了手術(shù)沒辦法最好轉(zhuǎn)院少麻煩三、急性肺栓塞（PE）

內(nèi)科常見、來勢兇險、容易誤診典型病例有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”急性肺栓塞的危險因素

高齡心臟病肥胖腫瘤孕婦長期臥床服用避孕藥下肢靜脈血栓急性肺栓塞（1）急性起病持續(xù)性胸痛（88%）吸氣時加重呈胸膜性疼痛突發(fā)性呼吸困難（80%-90%）發(fā)紺咳嗽（50%）咯血痰（30%）驚恐（55%）暈厥（13%）急性肺栓塞（2）頸V怒張V壓升高P2亢進哮鳴音奔馬律心包或胸膜摩擦音（30%-40%）（3）嚴(yán)重者暈厥休克右心衰竭猝死（4）可查到栓子來源急性肺栓塞（5）LDH↑，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）正常（6）ECG：非特異性，但診斷參考價值大。竇性心動過速、心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，暫時性右束支阻滯，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置尤其顯示右心負(fù)荷加重圖形：85%患者吸氣時肺性P波（肺A高壓）急性肺栓塞（7）血氣分析血氧分壓降低，76％患者吸空氣時，PaO2<10.7kPa（80mmHg）酸中毒，93%患者低碳酸血癥→PAO2↑93%肺泡氧分壓與動脈血氧分壓差（PA-DO2）明顯增加。AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaCO2-PaO2

成人<2kPa（15mmHg）為正常>4kPa（30mmHg）為異常急性肺栓塞（8）X光：①于病后數(shù)天可見胸膜或葉間胸膜為底邊的楔狀陰影，透光性強，可見血管影占20%（肺不張）。雙肺多于單側(cè)肺，右肺(下葉43%)多于左肺(下葉31%)，下肺(74%)多于上肺(10%)。最好發(fā)生于后基底段。②患病側(cè)膈肌升高（1/2）③胸膈角模糊不清（1/3）④約30-40%一過性肺實質(zhì)浸潤急性肺栓塞（9）胸壁超聲心動圖：右室擴大（７０％－１００％）右肺Ａ直徑增加右室內(nèi)徑/左室內(nèi)徑>０.５三尖瓣反流峰值速度>２.５ｍ/ｓ右房血栓

食道超聲：探測到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓血管內(nèi)超聲：探測到<１ｃｍ的血管內(nèi)血栓急性肺栓塞(11)螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于診斷(12)肺A造影：是診斷PE最準(zhǔn)確的方法，陽性者達85-90%，可見肺A腔內(nèi)有充盈缺損或血管中斷。確定栓塞部位和范圍(13)血液化驗:D-二聚體陽性急性肺栓塞肺栓塞，很危險胸痛多半在右邊典型表現(xiàn)有三聯(lián)常伴氣促和紫紺四、張力性氣胸（TP）張力性氣胸是氣胸中最嚴(yán)重的一種類型，表現(xiàn)為突發(fā)針刺樣或刀