醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表_第1頁
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表_第2頁
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表_第3頁
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表_第4頁
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醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表背景由于醫(yī)患信任危機(jī)日益嚴(yán)重，醫(yī)患糾紛愈發(fā)頻繁，為了更好地化解糾紛，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，法律上已經(jīng)規(guī)定必須經(jīng)過調(diào)解后才能訴訟，因此，醫(yī)患糾紛調(diào)解已經(jīng)成為了現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的重要部分之一。在這個背景下，制定一份規(guī)范的醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表是非常必要的。申請人基本信息姓名：性別：出生日期：聯(lián)系電話：職業(yè)：家庭住址：郵編：糾紛情況概述糾紛發(fā)生的時間：年/月/日醫(yī)院名稱：科室：患者姓名：患者性別：患者年齡：疾病診斷：治療方案：醫(yī)療糾紛概述：大致經(jīng)過：糾紛詳情：調(diào)解要求調(diào)解請求：簽字：（必須為申請人本人簽字）知情聲明申請人本人已經(jīng)對填寫的上述情況進(jìn)行了真實(shí)、準(zhǔn)確的陳述和披露；申請人知道并同意該醫(yī)患糾紛將由同意調(diào)解書（調(diào)解協(xié)議）來終結(jié)，并知道和了解受調(diào)解書的約束性；申請人同意那些在調(diào)解過程中需要向第三人披露信息的權(quán)利。聯(lián)系方式調(diào)解委員會聯(lián)系方式：地址：電話：郵編：傳真：電子郵箱：法律援助聯(lián)系方式：地址：電話：郵編：傳真：電子郵箱：其他聲明申請人確認(rèn)愿意全程參與糾紛調(diào)解過程；申請人確認(rèn)了解醫(yī)患糾紛調(diào)解的基本規(guī)定；申請人確認(rèn)對申請表的內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真閱讀、了解，并主動簽字。結(jié)語醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表是化解醫(yī)患糾紛的一個重要步驟，制定符合規(guī)范的申請表，不僅有利于化解醫(yī)患糾紛，也

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