醫(yī)藥費(fèi)困難申請書_第1頁
醫(yī)藥費(fèi)困難申請書_第2頁
醫(yī)藥費(fèi)困難申請書_第3頁
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文檔簡介

醫(yī)藥費(fèi)困難申請書尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：我是XXX，現(xiàn)患于XXX疾病，需要長期的治療和藥物支持。由于我和家人的經(jīng)濟(jì)條件較為困難，目前的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超出了我們的承受能力。現(xiàn)在，我急需醫(yī)院的幫助，申請醫(yī)藥費(fèi)的困難救助。基本情況我的基本情況如下：姓名：XXX年齡：XX性別：XX疾病名稱：XXX醫(yī)院名稱：XXX門診/住院時(shí)間：XXX經(jīng)濟(jì)困難原因我和家人的經(jīng)濟(jì)來源主要是XXX。由于種種原因（例如XXX），目前我們的經(jīng)濟(jì)狀況非常困難。目前家庭收入僅為XXX元，低于當(dāng)?shù)氐淖畹蜕畋Ｕ暇€。家中有XXX未成年人需要照顧，加上疾病治療和藥品花費(fèi)，導(dǎo)致我們無法承擔(dān)過高的醫(yī)療費(fèi)用。求助內(nèi)容我誠懇地請求醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)困難救助。我所需要的救助大致如下：藥品費(fèi)用：XXX元檢查費(fèi)用：XXX元住院費(fèi)用：XXX元救助金額總計(jì)為XXX元。個(gè)人保證我保證所提供的申請材料和資料都是真實(shí)有效的。同時(shí)，我也承諾，如果本次申請獲得通過，我會(huì)按時(shí)繳納所能承受的部分醫(yī)療費(fèi)用，并在治療結(jié)束后向醫(yī)院及時(shí)歸還所受到的救助款項(xiàng)。申請流程在此，我誠懇地請求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門盡快審批我的救助申請。我將根據(jù)醫(yī)院的安排進(jìn)行相關(guān)的申請流程，如有需要，我會(huì)盡快提交所需要的證明材料。希望醫(yī)院能夠?qū)ξ业睦Ь辰o予

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