術(shù)后疼痛指南

成人手術(shù)后疼痛處理

專(zhuān)家共識(shí)四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥師：嚴(yán)郁背景近年來(lái)，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物的不斷上市，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來(lái)越廣泛的關(guān)注。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當(dāng)多的患者術(shù)后疼痛未得到充分地控制。造成眾多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無(wú)疑是主要原因之一。目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345手術(shù)后疼痛是急性

傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)術(shù)后慢性痛形成的

易發(fā)因素術(shù)前長(zhǎng)于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的

不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂(yōu)郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345疼痛評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分法一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無(wú)痛劇痛數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)無(wú)痛輕度痛中度痛重度痛劇痛Wong-Baker面部

表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。治療效果的評(píng)估療效評(píng)估原則：評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評(píng)估治療效果；對(duì)于PCA患者應(yīng)該了解無(wú)效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對(duì)突如其來(lái)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱)應(yīng)立即評(píng)估，同時(shí)對(duì)可能的切口裂開(kāi)、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿(mǎn)意度，及對(duì)整體疼痛處理的滿(mǎn)意度分別做出評(píng)估?？刹捎肰AS評(píng)分，“0”為不滿(mǎn)意，“10”為十分滿(mǎn)意目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345急性疼痛管理

組織概述定義作用目標(biāo)急性疼痛管理組(AcutePainService，APS)是指對(duì)手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或團(tuán)隊(duì)治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿(mǎn)意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達(dá)到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量急性疼痛管理組織的

運(yùn)作方式鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開(kāi)出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)估治療效果及副作用，處理相關(guān)問(wèn)題。疼痛病人的監(jiān)護(hù)術(shù)后鎮(zhèn)痛觀(guān)察記錄表

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表

副作用處理原則術(shù)后鎮(zhèn)痛觀(guān)察記錄表時(shí)間(h)1369-1218243648生命體征監(jiān)測(cè)血壓(mmHg)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)脈搏血氧飽和度(%)體溫(℃)VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(0-10)

靜息運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分(0-3)副作用惡心嘔吐瘙癢尿潴留運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=不能喚醒；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評(píng)為0-10分，1-3為輕度；4-7為中度；7以上為重度；運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分：O=無(wú)，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾；感覺(jué)障礙：感覺(jué)消失、感覺(jué)減退、痛覺(jué)高敏、痛覺(jué)異常術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方

及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱(chēng)劑量給藥方法術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱(chēng)濃度和劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱(chēng)濃度和劑量其他藥物名稱(chēng)濃度和劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛模式負(fù)荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml/h)沖擊劑量(ml)鎖定時(shí)間(min)開(kāi)始-結(jié)束治療時(shí)間給藥總量(ml)給藥記錄治療藥物給藥時(shí)間/給藥途徑鎮(zhèn)痛配方的沖擊給藥其他鎮(zhèn)痛藥合用其他藥物副作用及其治療的藥物PCA泵故障的原因(時(shí)間)及處理副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評(píng)分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮SpO2＜90%(鼻導(dǎo)管給氧)＜85%(無(wú)鼻導(dǎo)管)循環(huán)收縮壓

180mmHg或

90mmHg對(duì)癥處理脈搏率

140次/min或

50次/min消除原因，對(duì)癥處理惡心、嘔吐VAS評(píng)分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0.05mg)運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分≥1評(píng)估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)感覺(jué)異常有尿潴留有對(duì)癥處理目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛”三階梯“原則：一、輕度疼痛：非阿片類(lèi)藥物二、中度疼痛：弱效阿片類(lèi)藥物和或非阿片類(lèi)藥物三、重度疼痛：強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物和或非阿片類(lèi)藥物常用鎮(zhèn)痛藥物

對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)曲馬多

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥局部麻醉藥對(duì)乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一類(lèi)具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對(duì)COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一人體細(xì)胞內(nèi)的花生四烯酸經(jīng)過(guò)環(huán)氧化酶的加工轉(zhuǎn)換對(duì)乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-2尤其對(duì)COX-3選擇性抑制調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效與阿片類(lèi)或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過(guò)100mg/kg.d日口服劑量超過(guò)4000mg，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時(shí)日劑量不超過(guò)2000mg非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來(lái)昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分NSAIDs常見(jiàn)不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類(lèi)藥物的類(lèi)反應(yīng)使用環(huán)氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎?、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥)同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長(zhǎng)時(shí)間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類(lèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類(lèi)藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)曲馬多曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī)制為弱阿片受體結(jié)合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的1／10）和激動(dòng)中樞α2腎上腺素能受體，此外對(duì)5-HT受體有激動(dòng)作用。幾無(wú)臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過(guò)400mg。曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動(dòng)劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對(duì)乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時(shí)間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴(lài)的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物

阿片類(lèi)藥物概述阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用及處理阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類(lèi)是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過(guò)結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類(lèi)受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類(lèi)可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類(lèi)嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無(wú)無(wú)靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對(duì)中高?；颊呗?lián)合使用不同類(lèi)型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無(wú)效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類(lèi)藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類(lèi)藥物，強(qiáng)疼痛刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴(lài)規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴(lài)的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類(lèi)藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無(wú)效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見(jiàn)于迅速靜脈給予阿片類(lèi)藥物以及長(zhǎng)期治療，尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類(lèi)藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款?lèi)藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過(guò)度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動(dòng)劑興奮動(dòng)眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類(lèi)藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類(lèi)藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類(lèi)藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴(lài)是長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類(lèi)藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)

副作用及處理接上一張局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過(guò)椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤(rùn)等方法與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。常用藥布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過(guò)量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類(lèi)似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)用作其他給藥途徑的補(bǔ)充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門(mén)診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點(diǎn)肝-腸“首過(guò)效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對(duì)乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對(duì)乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項(xiàng)禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過(guò)3~5天靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門(mén)診手術(shù)和短小手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時(shí)給藥?kù)o脈炎、皮下滲漏為常見(jiàn)并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(lèi)(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛局部給藥局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也可以切口長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類(lèi)藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒，對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神智和病情觀(guān)察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺(jué)功能。手術(shù)后T3~T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過(guò)高的應(yīng)激反應(yīng)。局部浸潤(rùn)硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯局部浸潤(rùn)推薦方案常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)5~9mL/h鎖骨下(臂叢)5~9mL/h腋窩(臂叢)5~10mL/h腰大肌間隙(腰叢)15~20mL/h大