麻疹本科護理

麻疹

（MEASLES）概述麻疹是由麻疹病毒引起的急性傳染病臨床特點發(fā)熱咳嗽流涕眼結(jié)膜炎口腔粘膜斑（Koplikspots）皮膚斑丘疹乙類傳染病傳染性強，易流行病后持久免疫力一、病原學(xué)病原學(xué)屬副粘病毒科麻疹病毒屬，無特殊的神經(jīng)氨酸酶只有一個血清型—抗原性穩(wěn)定（疫苗免疫穩(wěn)定）球狀或絲狀，單股負(fù)鏈RNA病毒脂蛋白包膜有三種結(jié)構(gòu)蛋白：血凝素H:主要蛋白，識別靶細(xì)胞受體，促進病毒粘附于宿主細(xì)胞融合蛋白F：病毒擴散時使病毒細(xì)胞與宿主細(xì)胞融合基質(zhì)蛋白M:與組合病毒成分及病毒繁殖有關(guān)抵抗力弱，不耐熱、紫外線及消毒劑，耐寒、耐干燥—疫苗冷藏保存病毒培養(yǎng)及傳代—減毒活疫苗麻疹病毒外有脂蛋白包膜膜內(nèi)有血凝素，可凝集猴紅細(xì)胞二、流行病學(xué)國內(nèi)外疫情動態(tài)及流行概況全球每年約有3000萬左右的病例，35萬人死于麻疹我國1965年普種疫苗后麻疹發(fā)病率逐年下降，1988年后穩(wěn)定在10/10萬左右的水平2005年-2006年麻疹發(fā)病大幅度上升，成為20年來的最高峰，人口流動是發(fā)病流行的主要因素傳染源人類為唯一自然宿主。急性患者為本病唯一傳染源無癥狀攜帶者及隱性感染者少發(fā)病前2天~出疹后5天均具有傳染性，前驅(qū)期傳染性最強，出疹后逐漸減低，疹退時已無傳染性病毒由鼻、咽和眼分泌物排出，尿中也可排出病毒且持續(xù)數(shù)日傳播途徑呼吸道飛沫傳播病人咳嗽、打噴嚏時，病毒隨飛沫經(jīng)口、咽、鼻部或眼結(jié)合膜侵入密切接觸亦可傳播由衣物、玩具等間接傳播甚少見人群易感性普遍易感，易感者接觸病人后90%以上發(fā)病病后免疫力持久成人患者有增加趨勢，因成人多因幼時接種麻疹疫苗后未再復(fù)種，抗體水平降低而成為易感者流行特征冬春季為多，全年均可發(fā)生缺乏周期性，流行強度減弱。我國麻疹疫苗廣泛推廣以后，高峰期為當(dāng)年的1月份至5月份年齡后移。6個月內(nèi)嬰兒可受到母體抗體的保護，多見于6個月至5歲小兒流行地區(qū):流動人口居住地及免疫空白點輕型多，不典型多三、發(fā)病機理麻疹病毒

上呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制

血

單核巨噬系統(tǒng)復(fù)制

借飛沫第一次病毒血癥（肝脾骨髓淋巴結(jié)）少量病毒

呼吸道眼結(jié)合膜

口咽部

皮膚及胃腸道血

病理過程第二次病毒血癥大量病毒高熱、皮疹發(fā)病機制（pathogenesis）

病毒直接作用全身性遲發(fā)型超敏性細(xì)胞免疫反應(yīng)病毒激活T淋巴細(xì)胞致敏的T淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子單核細(xì)胞浸潤感染麻疹后，由于T淋巴細(xì)胞受侵犯,機體免疫功能暫時受到抑制

四、臨床表現(xiàn)潛伏期及典型分期潛伏期約10d(6一18d)，曾接受被動或主動免疫者可延至3一4周典型麻疹分三期：每期約3～4天，全程10-14天(簡記燒三出三退四)前驅(qū)期出疹期恢復(fù)期前驅(qū)期從發(fā)熱到出疹（3～4天）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、頭痛上呼吸道炎癥：流涕、咽痛、咳嗽眼結(jié)合膜炎卡他癥狀：畏光、流淚、眼分泌物增多．結(jié)膜充血．眼瞼浮腫(麻疹面容)麻疹粘膜斑（Koplik’sspots）：特征性體征麻疹前驅(qū)疹：頸、胸、腹一過性風(fēng)疹樣皮疹，數(shù)小時消退眼魚金眼部卡他癥狀麻疹粘膜斑（Koplik’sspots）發(fā)生在病程2～3d見于90%以上的病人，具早期診斷價值位于雙側(cè)近第二磨牙對面的頰粘膜上為0.5一1mm針尖大小白色小點，周圍有紅暈最初只有數(shù)個，在1一2d內(nèi)迅速增多融合擴大成片，形成淺表糜爛，似鵝口瘡2一3日內(nèi)消失koplik’sspots出疹期中毒癥狀高熱，體溫可達40℃精神萎靡、嗜睡，重者譫妄、抽搐咳嗽頻繁，X胸片可見彌漫性肺部浸潤病變結(jié)膜充血、面部水腫全身淋巴結(jié)輕度腫大肝脾腫大出疹麻疹面容典型出疹演變過程發(fā)熱第3～4d開始出現(xiàn)皮疹先見于耳后、發(fā)際，漸及額、面、頸，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后達手掌與足底，2～3d出齊皮疹初為淡紅色斑丘疹，壓之退色，大小不等，高出皮膚，直徑約2～5mm，疹間皮膚正常，呈充血性皮疹，少數(shù)病例可呈現(xiàn)出血性皮疹初發(fā)時稀疏，色較淡，以后部分融合成暗紅色持續(xù)3～5日麻疹皮疹在耳后的分布（出疹第一天）麻疹紅色斑丘疹（出疹第二天）麻疹皮疹在手掌、腳掌的分布（出疹第三天）面部皮疹Maculopapularrash出血性皮疹恢復(fù)期皮疹達高峰后病情1～2天內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)體溫下降，中毒癥狀減輕，全身癥狀明顯減輕皮疹按出疹順序消退，局部可有糠麩樣細(xì)小脫屑及褐色色素沉著1～2周褪完無并發(fā)癥者病程約10～14日恢復(fù)期麻疹恢復(fù)期色素沉著四、并發(fā)癥支氣管肺炎最常見并發(fā)癥，約占12%～15%5歲以下患兒多見占死因的90%以上主要為繼發(fā)肺部感染病情突然加重、咳嗽、咳膿痰，患兒可有鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、肺部啰音易并發(fā)急性心力衰竭、心肌炎、膿胸等心肌炎2歲以下并發(fā)肺炎和營養(yǎng)不良者易出現(xiàn)皮疹不能透發(fā)或突然隱退氣促、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺心音低鈍、心率塊重者短期內(nèi)急性心力衰竭、肝腫大心電圖T波和ST段改變喉炎2～3歲以下小兒多見繼發(fā)細(xì)菌感染時喉組織水腫，分泌物增多，易出現(xiàn)喉梗阻聲嘶、犬吠樣咳嗽、呼吸困難、缺氧嚴(yán)重時需及早氣管切口亞急性硬化性全腦炎（SSPE）遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬慢性或亞急性進行性腦炎罕見，發(fā)病率（1～4）/100萬與病毒變異有關(guān)，機體不能產(chǎn)生對基質(zhì)蛋白的抗體，導(dǎo)致病毒在腦細(xì)胞中長期潛伏病理變化為腦組織退行性變發(fā)生在麻疹后2～17年（平均7年）逐漸出現(xiàn)智力障礙、性格改變、運動不協(xié)調(diào)、語言和視聽障礙、癲癇等，最后因昏迷、強直性癱瘓死亡五、實驗室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)減少（4.0～6.0）×106/L。淋巴細(xì)胞相對增多白細(xì)胞增加，尤其是中性粒細(xì)胞增加，提示繼發(fā)細(xì)菌感染若淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少，提示預(yù)后不良病理（Pathology）麻疹的病理特征為感染部位的多個細(xì)胞融合成多核巨細(xì)胞鼻咽分泌物、痰、尿沉渣圖片多核巨細(xì)胞（高倍鏡）血清學(xué)檢查酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定血清特異性IgM病后5～20天最高具早期診斷價值敏感性和特異性好特異性IgG恢復(fù)期較早期增高4倍以上為陽性雙份血清抗體效價呈4倍以上為陽性脫落細(xì)胞檢測麻疹病毒抗原病原學(xué)檢查病毒分離，陽性率低核酸檢測對免疫力低下不能產(chǎn)生特異性抗體者尤有價值六、治療治療原則無特效抗病毒藥物主要是對癥治療加強護理預(yù)防和治療并發(fā)癥一般治療呼吸道隔離臥床休息至體溫正?；蛑辽俪稣詈?天保持室內(nèi)通風(fēng)換氣、溫度適宜保持眼、鼻、口腔清潔，多飲水補充維生素A對癥治療高熱藥物降溫物理降溫保持水電解質(zhì)平衡咳嗽：祛痰鎮(zhèn)咳煩躁不安：鎮(zhèn)靜氧療體弱病重可早期應(yīng)用丙種球蛋白并發(fā)癥治療肺炎：抗菌治療心肌炎：營養(yǎng)心肌。心衰者強心、利尿喉炎：抗菌治療，嚴(yán)重者氣管切開腦炎：同病毒性腦炎SSPE:無特殊治療七、預(yù)防管理傳染源早診斷、早報告、早隔離、早治療患者隔離至出疹后5天，伴呼吸道并發(fā)癥者延長至10天易感接觸者檢疫3周，已使用被動免疫制劑者延長至4周切斷傳播途徑流行期間避免去公共場所戴口罩室內(nèi)通風(fēng)換氣做好隔離、消毒工作保護易感人群

主動免疫—接種麻疹減毒活疫苗接種對象：未患過麻疹的小兒時間：8個月初種，4～6年后（7歲）復(fù)種接種反應(yīng)：少數(shù)低熱效果：12d出現(xiàn)抗體，1m達高峰，4~6歲消失，陽性率95%～98%注意：妊娠、過敏體質(zhì)、免疫功能低下者禁忌活動性結(jié)核治療后再接種發(fā)熱及一般疾病暫緩接種6周內(nèi)接受過被動免疫制劑者，推遲3個月接種保護易感人群

被動免疫接觸病人后的應(yīng)急措施體弱、妊娠婦女及年幼的易感者接觸病人后應(yīng)立即采取被動免疫5天內(nèi)注射人血丙種球蛋白可預(yù)防發(fā)病5天后只能減輕癥狀免疫有效期3～8周八、護理九、健康教育健康教育預(yù)防教育麻疹特點防護措施注射麻疹減毒滅活疫苗麻疹知識臨床知識家庭護理并發(fā)癥相關(guān)教育主要護理診斷體溫過高：與麻疹病毒感染有關(guān)皮膚完整性受損：皮疹：與皮膚血管受損有關(guān)有液體不足是危險：與發(fā)熱及攝入減少有關(guān)潛在并發(fā)癥：支氣管肺炎、心肌炎、喉炎主要護理措施呼吸道隔離病情觀察休息飲食發(fā)熱的護理皮疹的護理眼、鼻、口腔護理并發(fā)癥的護理病情觀察生命體征及神志狀態(tài)皮疹的變化：順序、顏色、分布（如出疹不順利，提示有可能發(fā)生并發(fā)癥）有無脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥表現(xiàn)：體溫過高或下降后又升高呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺躁動不安休息絕對臥床休息室內(nèi)空氣新鮮、通風(fēng)室溫18～20℃相對濕度50%～60%光線不宜過強