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文檔簡介
病歷書寫要求執(zhí)業(yè)律師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師張亞峰
電話:1338891191113896282738郵箱:361458677@
病歷
規(guī)范完整
及時
準確
真實客觀醫(yī)患律師病歷書寫要求
一、客觀
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738客觀病人所患疾病和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象。
張亞峰律師1338891191113896282738客觀
1、據(jù)實記錄
2、符合固有規(guī)律
3、整齊劃一
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求
一、客觀
二、真實
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738真實
醫(yī)務(wù)人員詢問病史、檢查及觀察病人后,對病人陳述的病史、檢查到的有意義的體征和觀察到的病情發(fā)展過程進行分析及處理在病歷上的體現(xiàn);同時,強調(diào)了病歷資料的原始性、不可篡改性。
張亞峰律師1338891191113896282738真實
1、客觀事實2、法律事實
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求
一、客觀
二、真實
三、準確
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738準確
要求醫(yī)務(wù)人員從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容,并進行加工和提煉;對于查體和疾病診斷、處理,也力求準確。
張亞峰律師1338891191113896282738準確
1、患方陳述的內(nèi)容2、有證據(jù)應(yīng)證的內(nèi)容3、時間醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第十三條急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
張亞峰律師1338891191113896282738120出診??!《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條(八)記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
張亞峰律師1338891191113896282738包括門(急)診、出診、住院?!恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條(二十一)記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
張亞峰律師1338891191113896282738死胎?死嬰?《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條(二十三)病重(病危)患者護理記錄,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十八條醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?;颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求
一、客觀
二、真實
三、準確
四、及時
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738及時
醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷記錄內(nèi)容的書寫。
張亞峰律師1338891191113896282738及時1、門(急)診病歷
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。張亞峰律師1338891191113896282738及時1、門(急)診病歷2、住院病歷醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第十七條入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成,24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條(二)對病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(三)主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(五)交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(六)轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。
張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(八)因搶救急?;颊?,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。
張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(十)常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。張亞峰律師1338891191113896282738醫(yī)患律師《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。
張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。
張亞峰律師1338891191113896282738醫(yī)患律師《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。張亞峰律/p>
第二十二條(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》
第二十二條(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求
一、客觀
二、真實
三、準確
四、及時五、完整
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738完整
醫(yī)務(wù)人員詢問病史及查體要詳細、周全,醫(yī)療行為記錄全面,病歷中的所有資料不得丟失。
張亞峰律師1338891191113896282738完整
1、框架完整2、細節(jié)完整
3、妥善保管
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求
一、客觀
二、真實
三、準確
四、及時五、完整六、規(guī)范
醫(yī)患律師張亞峰律13896282738規(guī)范重點強調(diào)病歷書寫必須嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī)定的格式、內(nèi)容、時間來進行;書寫時要求規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語;同時,要求醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)療文書時文字必須工整,字面必須整潔,務(wù)必做到清晰可辨。
張亞峰律師1338891191113896282738規(guī)范1、病歷書寫制作工具
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。醫(yī)囑“取消”用紅色墨水張亞峰律師1338891191113896282738規(guī)范1、病歷書寫制作工具2、內(nèi)容無歧義
醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文值得斟酌少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外《憲法》第4條第4款:各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由?!恫v書寫基本規(guī)范》第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。常見問題舉例:錯字、別字、漏字。標點“.”。字跡潦草、簽名不清楚,無法辨認。不規(guī)范縮寫:慢扁、化扁、風(fēng)心二狹、前肥?!恫v書寫
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