第十六章頸部疾病護(hù)理

頸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要解剖

甲狀腺分為左右兩葉，中間以峽部相連，有時還有錐體葉。有兩層被膜，內(nèi)層叫甲狀腺真被膜，外層叫外科被膜，兩者之間的疏松組織，手術(shù)時可進(jìn)行甲狀腺的分離。甲狀腺解剖解剖喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，失聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行與甲狀腺背面的氣管與食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，90%為T4,10%為T3。甲狀腺素的作用是(1)加速蛋白質(zhì)\脂肪和碳水化合物的分解;(2)促進(jìn)人體的生長發(fā)育.垂體后葉分泌的促甲狀腺素,有加速甲狀腺素分泌和促進(jìn)甲狀腺素的合成的作用.通過反饋和負(fù)反饋作用，維持人體內(nèi)在活動的平衡.生理第二節(jié)甲狀腺疾病一甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，系多種原因所致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多，出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱女性，48歲。主訴心慌不適、怕熱，易饑餓和多汗。體檢示：甲狀腺腫大，雙手震顫，突眼，心率120次／分鐘，基礎(chǔ)代謝率（BMR）十45％。分類與特點原發(fā)性甲亢：多見，甲狀腺腫大同時出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。腺體彌漫性腫大，兩側(cè)對稱，常伴突眼。繼發(fā)性甲亢：較少見，在結(jié)甲基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢。腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對稱，易發(fā)生心肌損害。高功能腺瘤：少見，腺體內(nèi)有自主性高功能結(jié)節(jié)。臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫大突眼征第一回：初說張飛「身長八尺，豹頭環(huán)眼，燕頷虎須，聲若巨雷，勢如奔馬。玄德見他形貌異?！沟谒氖兀骸钢灰姀堬w倒豎虎須，圓睜環(huán)眼……聲如巨雷」。第八十一回：張飛被害時說「……原來張飛每睡不合眼?！?/p>

基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）－111±10%為正常，+20%-30%為輕度甲亢，+30%-60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。甲狀腺攝131I率測定：正常24小時內(nèi)攝取量為總?cè)肓康?0%-40%。血清T3、T4含量測定：T3對甲亢的診斷更敏感。輔助檢查*測BMR（脈壓、脈率/儀器）

1）停服影響甲狀腺功能藥物

2）測前晚充分睡眠（禁安眠藥）

3）安靜、空腹、靜臥

4）檢測器：排空大小便、臥床1h后進(jìn)行外科治療：甲狀腺大部切除術(shù)對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法，能使90%～95%的病人獲得痊愈，手術(shù)死亡率低于1%。手術(shù)治療的缺點是有一定的并發(fā)癥和約4%～5%的病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，也有少數(shù)病人術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退。治療原則甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法手術(shù)指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或碘治療后復(fù)發(fā)者或長期用藥有困難者禁忌癥：青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者護(hù)理評估術(shù)前評估健康史身體狀況：飲食情況、局部癥狀、全身表現(xiàn)及輔助檢查情況。心理和社會支持狀況術(shù)后評估麻醉方式、手術(shù)種類、術(shù)中情況術(shù)后病情：生命體征、切口敷料和引流情況、并發(fā)癥表現(xiàn)。呼吸和發(fā)音營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量心輸出量減少自我形象紊亂清理呼吸道無效焦慮潛在的并發(fā)癥護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理休息與心理護(hù)理配合術(shù)前檢查用藥護(hù)理飲食護(hù)理突眼護(hù)理其他措施（體位等）藥物準(zhǔn)備目的：降低基礎(chǔ)代謝率。常用的藥物種類：主要為碘劑、硫脲類。硫脲類：降低甲狀腺素的合成。碘劑：抑制甲狀腺素的釋放，減少甲狀腺血流，使腺體充血減少，縮小、變硬。方法：①單用碘劑；②先用硫脲類藥物，甲亢控制后停藥，單獨服用碘劑1-2周；③服用碘劑2-3周后甲亢癥狀基本控制后手術(shù)；服用2周后若癥狀改善不明顯，加服硫脲類藥物使甲亢癥狀控制后停藥，繼續(xù)服單獨服用碘劑1-2周后手術(shù)；④普萘洛爾單用或合用碘劑病情控制的指標(biāo)情緒穩(wěn)定睡眠好轉(zhuǎn)體重增加脈率<90次/分，基礎(chǔ)代謝率<+20%對于嚴(yán)重突眼病人，眼睛的護(hù)理尤為重要，包括：病人外出戴黑眼鏡或用眼罩，以避免強(qiáng)光、灰塵及風(fēng)沙刺激，加強(qiáng)保護(hù)性措施，防止感染及外傷；睡眠時，如果眼睛閉合不全，可給病人涂抗菌眼膏并蓋上紗布或眼罩，防治結(jié)膜炎及角膜炎；采取高枕臥位；抗菌眼藥水（膏）及可的松眼藥水交替點眼。突眼護(hù)理體位和引流保持呼吸道通暢并發(fā)癥的觀察和護(hù)理護(hù)理措施特殊藥物的應(yīng)用飲食與營養(yǎng)1、術(shù)后呼吸困難和窒息：多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時，多為切口內(nèi)出血所引起者。手術(shù)的主要并發(fā)癥①呼吸困難、窒息（48h內(nèi)）（高坡臥位，注意生命體征、傷口情況）原因處理血腫壓迫清除積血.止血喉頭水腫吸氧.噴喉.激素氣管塌陷氣管切開粘痰堵塞吸痰雙側(cè)喉返N損傷氣管切開2、喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約0.5%。大多數(shù)是因手術(shù)處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時性損傷所致。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復(fù)其原有的音色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支抑或后支等不同的平面，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息。手術(shù)的主要并發(fā)癥3、喉上神經(jīng)損傷：多發(fā)生于處理甲狀腺上極時，離腺體太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所引起。喉上神經(jīng)分內(nèi)（感覺）、外（運動）兩支。若損傷外支會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則喉部粘膜感覺喪失，進(jìn)食特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳。手術(shù)的主要并發(fā)癥4、手足抽搐：因手術(shù)時誤傷及甲狀腺旁腺或其血液供給受累所致多在術(shù)后1～3天出現(xiàn)手足抽搐。多數(shù)病人只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強(qiáng)直感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛感覺的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10～20分鐘或更長，嚴(yán)重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。手術(shù)的主要并發(fā)癥②喉返神經(jīng)損傷:單側(cè)—聲音嘶啞，雙側(cè)—失音.呼吸困難理療③喉上神經(jīng)損傷:外支—聲音低內(nèi)支—嗆咳.誤吞加強(qiáng)飲食觀察，防止誤咽。④手足抽搐（1-2天）限制磷攝入補(bǔ)充鈣劑促進(jìn)鈣吸收（早期缺鈣癥狀、防舌咬傷）甲狀腺危象（12-36h）－準(zhǔn)備不足、甲亢未控制癥狀：高熱（＞39℃）脈快（＞120次/分）神經(jīng)癥狀嘔吐水瀉

甲亢危象甲亢危象的護(hù)理1、預(yù)防措施2、加強(qiáng)觀察3、急救護(hù)理4、心理護(hù)