機(jī)械通氣在急診科的應(yīng)用

機(jī)械通氣在急診科的應(yīng)用

陜西省人民醫(yī)院急診內(nèi)科徐博機(jī)械通氣的目的：①提高氧合作用；②改善通氣；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正?；C(jī)械通氣切換模式定容型（Volume-limited）

呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達(dá)預(yù)置值時，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)，分鐘指令通氣（MMV）。

定壓型（Pressure-limited）

呼吸機(jī)送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相．

包括壓力控制（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水平氣道正壓(BiPAP)，MMV。

此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。機(jī)械通氣的分類有創(chuàng)通氣需建立人工氣道氣管插管、氣管切開無創(chuàng)通氣無須建立人工氣道借助面罩、鼻罩機(jī)械通氣的分類無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點降低氣管插管率減少并發(fā)癥減輕患者痛苦縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用無創(chuàng)正壓通氣的缺點需要患者配合需要自主呼吸影響痰液引流有時難以保證足夠的氧合增加醫(yī)務(wù)人員的工作量無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥COPD急性加重期OSAS某些神經(jīng)肌肉疾病急性肺損傷（ALI）ARDS無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥急性肺水腫有創(chuàng)通氣撤離后放棄有創(chuàng)通氣治療的呼吸衰竭患者肺炎？無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥呼吸停止面部創(chuàng)傷循環(huán)不穩(wěn)定、休克嚴(yán)重的心律失常無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥意識障礙：昏迷、躁動、不能配合誤吸高危患者呼吸道分泌物多且咳嗽無力嚴(yán)重低氧血癥：100%Fio2，Paco2＜60mmHg可供NPPV的呼吸機(jī)電-氣動多數(shù)供有創(chuàng)通氣的大型呼吸機(jī)：servo900C、bear1000電動NPPV專用呼吸機(jī)：偉康（respironics）氣動CPAP機(jī)NPPV實施程序選擇NPPV方式：BiPAP或CPAP選擇合適的呼吸機(jī)，調(diào)試正常做好NPPV失敗的準(zhǔn)備盡量向患者解釋清楚，爭取配合NPPV實施程序選擇大小合適的鼻罩或面罩設(shè)定合適的壓力水平：低高監(jiān)測生命體征：HRRRBPSPO2上機(jī)30分鐘后查血氣，定期復(fù)查選擇合適的通氣模式CPAP：Ⅰ型呼衰、OSASBiPAP：I、Ⅱ型呼衰PS：I、Ⅱ型呼衰傳統(tǒng)呼吸機(jī)行NPPV治療的優(yōu)點吸氧濃度準(zhǔn)確、易調(diào)整吸氣和呼氣管道分開，防止CO2重復(fù)呼吸可監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、氣道壓力報警系統(tǒng)可以及時發(fā)現(xiàn)管道脫落、漏氣應(yīng)付NPPV失敗的措施床旁備有麻醉機(jī)備好氣管插管的器械建立通暢的液路備好搶救藥品壓力設(shè)定起始的IPAP設(shè)為6-10cmH2OEPAP設(shè)為0-4cmH2O逐漸增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O）EPAP勿過高NPPV的并發(fā)癥及防治對策胃脹、嘔吐、誤吸應(yīng)用胃腸動力藥促進(jìn)胃腸蠕動下胃管胃腸減壓面部皮膚損傷

頭帶固定勿過緊可在鼻翼，鼻梁之間墊上幾層紗布定期松開頭帶，局部皮膚按摩皮膚損害部位應(yīng)用抗生素藥膏，避免感染人機(jī)對抗，患者不耐受盡量應(yīng)用鼻罩頭帶固定要松緊合適耐心細(xì)致做好解釋工作根據(jù)病情變化，調(diào)整合適的壓力水平出現(xiàn)高碳酸血癥設(shè)定IP較低增加IP面罩、管道漏氣盡可能保持系統(tǒng)密閉呼吸頻率過低增加備用頻率出現(xiàn)低氧血癥FiO2過低增加FiO2面罩、管道漏氣

盡可能保持系統(tǒng)密閉設(shè)定EP較低增加EP痰堵

加強痰液引流如何撤離無創(chuàng)通氣下調(diào)吸氧濃度逐漸下調(diào)壓力水平面罩鼻罩逐漸減少上機(jī)時間NPPV成功的預(yù)測因素年青患者APACHEⅡ評分較低患者能夠合作患者和呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步中度CO2潴留：PaCO2＞45mmHg，＜92mmHg中度酸血癥：pH＞7.10，＜7.35氧合、心率、呼吸頻率在2h內(nèi)改善何時改用有創(chuàng)通氣呼吸道分泌物增多且不易排出出現(xiàn)肺部感染或原有感染加重呼吸衰竭未改善出現(xiàn)意識障礙生命體征不穩(wěn)定患者與呼吸機(jī)有明顯的對抗應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥窒息嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫嚴(yán)重低氧血癥：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg嚴(yán)重高碳酸血癥有創(chuàng)通氣治療的相對禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺大咯血嚴(yán)重的低血容量休克有創(chuàng)通氣治療前需要做何準(zhǔn)備心理上給病人以安慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有效的靜脈通路準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機(jī)準(zhǔn)備喉鏡、氣管插管、牙墊等插管器械有創(chuàng)通氣常用的模式一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。

二輔助通氣(AV)

患者吸氣時負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。

三壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。

PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排血量下降。也可引起各種氣壓傷。

PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會增多。

PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，能取得較好的療效。

CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用。可用于撤機(jī)時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。五同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機(jī)。

一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機(jī)械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血氣分析基本正常，當(dāng)可撤機(jī)?？膳cPSV并用于撤機(jī)過程。注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機(jī)失敗。有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用一適應(yīng)證

各種原因(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。

二調(diào)節(jié)各項參數(shù)VTl0～15mL／kg壓力<2.942kPa(30cmH2O)R12～16次/minI／E1／1.5～2PEEP0.49～0.98kPa(5～10cmH20)

維持每分鐘通氣量6～10L。一般機(jī)械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺而快的呼吸方式。Fi02除心肺驟停者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，F(xiàn)iO2以低于0.5為安全。以后，各項參數(shù)根據(jù)pH、PaCO2和PaO2調(diào)節(jié)。

使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)：

(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜(2)患者呼吸與機(jī)械通氣同步。(3)雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻。(4)血氣分析結(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。(5)血壓基本正常。三加強集中治療環(huán)境（ICU）

機(jī)械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員，一個加強集中治療環(huán)境（ICU）。醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機(jī)械通氣開始，大部分工作是護(hù)理工作。護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理工作的質(zhì)量關(guān)系到機(jī)械通氣治療的成敗。四氣