護(hù)理記錄的全程管理(幻燈片)

護(hù)理記錄的全程管理樂(lè)山市人民醫(yī)院馬智群一、當(dāng)前的形勢(shì)要求1、貫徹執(zhí)行新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)，護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分

2、貫徹執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》中國(guó)護(hù)理發(fā)展史上的一場(chǎng)偉大變革——每個(gè)病人建立臨床護(hù)理記錄、手術(shù)病人建立手術(shù)護(hù)理記錄

3、今年衛(wèi)生部提出：管理年質(zhì)量和安全是病人選擇醫(yī)院的兩個(gè)關(guān)鍵因素

二、基本概念

1、病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。

2、護(hù)理記錄病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄。指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。3、護(hù)理記錄質(zhì)量

指護(hù)理活動(dòng)記錄的客觀性、真實(shí)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性及完整性。

4、護(hù)理記錄質(zhì)量的全程管理

運(yùn)用PDCA管理方法，對(duì)病人從入院→出院全過(guò)程的護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會(huì)各方面的護(hù)理需求。

三、護(hù)理記錄的重要性

1、護(hù)理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責(zé)任

（1）舉證和舉證責(zé)任舉證：指對(duì)自己主張的事實(shí)提供證據(jù)

舉證責(zé)任：★一般民事訴訟舉證：誰(shuí)主張誰(shuí)舉證★醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置

因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。（2）舉證內(nèi)容（舉什么）

醫(yī)療事故舉證應(yīng)圍繞5個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員當(dāng)事者的行為有無(wú)違法是否有過(guò)失：指主觀動(dòng)機(jī)，非主觀故意是否造成患者人身?yè)p害的后果過(guò)失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系（3）舉證依據(jù)（拿什么舉證）

病歷的作用及分類

作用：醫(yī)療活動(dòng)的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)

病歷資料分類

客觀性病歷資料：指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料?；颊哂袡?quán)復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料:護(hù)理記錄中的客觀資料（體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單）主觀性病歷資料：

★

指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。

★如病情逐日志、手術(shù)討論記錄、會(huì)診記錄、臨床護(hù)理記錄、重癥監(jiān)護(hù)記錄單等。護(hù)理記錄

從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分護(hù)理記錄分為客觀資料和主觀資料

病人可以復(fù)印、復(fù)制護(hù)理記錄，可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)

2、護(hù)理記錄質(zhì)量客觀反映了一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量

做和寫是護(hù)理活動(dòng)的兩個(gè)方面，是有機(jī)的整體護(hù)理記錄質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理管理水平、護(hù)理技術(shù)水平和工作效果的重要標(biāo)志之一

3、規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故

是每個(gè)護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的基本職責(zé)應(yīng)引起每個(gè)護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的高度重視4、護(hù)理記錄保護(hù)護(hù)士與病人的合法權(quán)益

明確責(zé)任：醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間。5、護(hù)理記錄是臨床教學(xué)和護(hù)理研究的基本資料四、護(hù)理記錄的全程質(zhì)量管理1、成立護(hù)理質(zhì)量管理組織一、二級(jí)醫(yī)院：護(hù)理部——科室三級(jí)醫(yī)院：護(hù)理部——大科——科室科室：護(hù)士長(zhǎng)——質(zhì)控護(hù)士——專業(yè)護(hù)士2、制定各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé)

（1）護(hù)理部制定各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé)設(shè)計(jì)各類護(hù)理記錄表格制定護(hù)理文件書寫規(guī)范制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)各級(jí)護(hù)理人員檢查、考核、評(píng)價(jià)全院護(hù)理記錄質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理記錄質(zhì)量（2）科室

執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員掌握護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查、考核、評(píng)價(jià)科室護(hù)理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量（3）質(zhì)控護(hù)士執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查、考核、評(píng)價(jià)科室護(hù)理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量（4）專業(yè)護(hù)士

執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自控護(hù)理記錄質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量3、設(shè)計(jì)各類護(hù)理記錄表格

（1）設(shè)計(jì)原則：遵照規(guī)范，結(jié)合實(shí)際，易于理解，便于操作。（2）分類設(shè)計(jì)

4、制定護(hù)理文件書寫規(guī)范

（1）基本要求護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整。使用藍(lán)黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，文句通順，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，標(biāo)點(diǎn)和頁(yè)數(shù)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字(句)時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫行劃在錯(cuò)字上，就近寫上正確字(句)并在右上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士注明日期并簽全名，實(shí)習(xí)、試用期護(hù)理人員書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過(guò)審閱、修改并注明修改日期簽全名。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

(2)書寫內(nèi)容及要求

體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行單臨床護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單重癥監(jiān)護(hù)記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單5、制定護(hù)理記錄質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

（1）護(hù)理記錄質(zhì)量管理目標(biāo)一級(jí)綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率≥85％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）

二級(jí)綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）三級(jí)綜合醫(yī)院：護(hù)理文件書寫合格率≥95％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）

（2）制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

原則：分類制定，質(zhì)量要求明確，扣分細(xì)則易于操作，采用百分制，表格化?？己吮韮?nèi)容：項(xiàng)目、質(zhì)量要求、分值、扣分細(xì)則、得分、存在問(wèn)題6、加強(qiáng)護(hù)理記錄三個(gè)關(guān)鍵性質(zhì)量的監(jiān)控

（1）基礎(chǔ)質(zhì)量：即護(hù)理記錄的要素質(zhì)量，由護(hù)理部、大科進(jìn)行評(píng)價(jià)、監(jiān)控，科室自查。科室是否成立護(hù)理質(zhì)控組織，并有效開展質(zhì)控活動(dòng)是否執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度，尤其是查對(duì)制度、交接班制度、搶救工作制度及護(hù)理安全管理制度是否執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員是否合理排班（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量指護(hù)理過(guò)程的記錄質(zhì)量。自控——他控——逐級(jí)控制住院病人護(hù)理過(guò)程的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)：入院時(shí)、手術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)后、特殊檢查和特殊治療時(shí)、出院時(shí)

入院護(hù)理記錄記錄好五個(gè)首次首次評(píng)估首次告知首次醫(yī)囑的執(zhí)行首次TPR繪制、體重首次臨床護(hù)理首次臨床護(hù)理記錄的內(nèi)容主訴、診斷、入院方式、意識(shí)狀態(tài)、陽(yáng)性體征、主要的陰性體征、重要的輔助檢查結(jié)果、特殊的醫(yī)囑內(nèi)容、護(hù)理內(nèi)容、健康教育內(nèi)容，特別是相關(guān)的安全告知，病人或家屬是否理解或掌握。

手術(shù)前記錄內(nèi)容

手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、重要的術(shù)前宣教內(nèi)容、病人理解或掌握的情況、病人心理反應(yīng)及心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備的情況等。

手術(shù)回病房時(shí)的記錄內(nèi)容

手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流管情況（包括引流液性質(zhì)、顏色、量等）、術(shù)后醫(yī)囑、適時(shí)的健康教育內(nèi)容，病人或家屬理解或掌握的情況。

手術(shù)后1～3天的記錄內(nèi)容

病人的主訴、心理狀態(tài)、陽(yáng)性體征、傷口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、護(hù)理措施、適時(shí)的健康教育內(nèi)容等

轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容

入院時(shí)的診斷、主要治療護(hù)理情況、會(huì)診的科室、會(huì)診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)科時(shí)本科室的?？菩?/p>

出院記錄的內(nèi)容

診斷、入院后主要的治療護(hù)理情況、出院時(shí)的主要情況、與疾病相關(guān)的出院宣教內(nèi)容。環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)容

病情的動(dòng)態(tài)變化治療措施及效果基礎(chǔ)護(hù)理措施及效果病人的心理反應(yīng)、心理護(hù)理及效果健康教育內(nèi)容、措施及效果?？谱o(hù)理措施及效果康復(fù)護(hù)理措施及效果專業(yè)護(hù)士——自控

班班查，人人查★

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。★

運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法，評(píng)估病人的護(hù)理需要，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會(huì)各方面的護(hù)理需求?！?/p>

認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范要求書寫護(hù)理記錄。做你應(yīng)做的，寫你所做的

質(zhì)控護(hù)士——他控

天天查★

檢查專業(yè)護(hù)士是否