膿毒癥與MODS診治進展

膿毒癥與MODS診治進展

概述膿毒癥(sepsis)是一種發(fā)病率和病死率都很高的疾病在美國每年約有75萬人發(fā)生膿毒癥，其中約有21.5萬人死亡(病死率高達28.7％)膿毒癥發(fā)展到嚴重膿毒癥以及膿毒性休克是一個連續(xù)的過程，在此過程中疾病的嚴重性逐步加深，病死率逐步升高概述如果延遲識別、診斷和治療，將增加膿毒癥病死率早期識別和治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克非常重要

1991年，美國胸科醫(yī)師學會/危重病醫(yī)學會（ACCP/SCCM）在芝加哥聯(lián)席會上提出了全身炎癥反應綜合征（SIRS）的概念，1992年共同發(fā)布了膿毒癥及相關疾病的定義概述

2001年12月美國華盛頓國際膿毒癥會議審議了1991年芝加哥標準，加入了器官功能損害，推薦PIRO項目作為膿毒癥診斷的分階段系統(tǒng)，對1992年提出的膿毒癥及相關疾病定義和診斷標準重新評估,除對膿毒癥臨床內(nèi)容特征進行適當擴充外，保留了膿毒癥原定義概述

膿毒癥感染所致的全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)，對組織具有損傷性的病理過程及一組臨床表現(xiàn)SIRS感染膿毒癥膿毒癥:一個復雜的疾病細菌真菌原蟲病毒其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎其他全身性炎癥反應感染癥膿毒癥嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)的同時，又伴發(fā)了器官低灌注或急性器官功能障礙器官低灌注膿毒癥嚴重膿毒癥

膿毒癥診斷標準是指出現(xiàn)感染或疑似感染以及以下各項中的某項或某幾項：(1)一般表現(xiàn)

(包括發(fā)熱或低體溫、心動過速、呼吸急促、意識改變及高血糖等)(2)炎癥指標

(除了WBC數(shù)量減少或增加外，增加了CRP和前降鈣素兩項指標)(3)血流動力學指標

(高排、低阻、氧攝取率降低)(4)組織灌注變化指征

(皮膚灌注改變、高乳酸血癥)(5)器官功能障礙指征

(急性少尿、Cr

、BPC

或其他凝血指標異常及高膽紅素血癥等)膿毒癥分期系統(tǒng)為了進一步改善膿毒癥的診斷，希望未來能發(fā)展一個類似于目前診斷腫瘤的TNM系統(tǒng)的“分階段診斷系統(tǒng)”--即PIRO系統(tǒng)根據(jù)病人的易感因素感染的性質(zhì)和程度機體的反應性質(zhì)和程度并發(fā)器官功能障礙的程度

對病人進行分期

膿毒癥分期系統(tǒng)P：易感因素（Predisposingfactor）I：

感染（Infection）R：反應（Response）O：器官功能障礙（Organdysfunction）

膿毒癥分期系統(tǒng)PIRO基礎疾病、文化宗教背景、年齡、性別病原培養(yǎng)及藥敏試驗、感染控制狀況、因控制感染引起的病變SIRS、CARS、其他膿毒癥反應、休克、CRP受損或衰竭器官數(shù)、器官受損評分（MODS）當前

膿毒癥分期系統(tǒng)PIRO將來炎癥反應的基因多肽性（Toll樣受體、TNF、IL）加深對病原與疾病間特異反應的了解檢測微生物產(chǎn)物（LPS、細菌DNA），基因轉(zhuǎn)錄形式非特異活化炎癥標記物（PCT、IL-6），損害機體反應：HLA-DR治療靶目標的特殊檢測（蛋白C、TNF、PAF）動態(tài)檢測細胞對病損反應：細胞凋亡、細胞病性缺氧、細胞應激

常見的生物學標志物C反應蛋白（CRP）前降鈣素（PCT）活化蛋白-C（APC）高纖移率族蛋白B（HMGB1）細胞因子巨噬細胞移動抑制因子（MIF）

膿毒癥:一個連續(xù)的過程感染

膿毒癥

嚴重膿毒癥

MODS

MODS是指急性病患者（嚴重感染，創(chuàng)傷，休克，燒傷及大手術等）發(fā)病24小時后序貫性的出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙，并達到各自器官衰竭的診斷標準的綜合征多臟器功能不全綜合癥定義(MultipleOrganDysfunctionSydrome,MODS)

感染病灶釋放內(nèi)毒素激活炎癥細胞單核巨噬細胞多形核細胞內(nèi)皮細胞釋放炎性介質(zhì)MODS病理本質(zhì)器官組織細胞廣泛損傷

誘因免疫、凝血、微循環(huán)等紊亂MODS腎衰凝血腦衰肺衰腸衰心衰肝損休克MODS發(fā)病機制MODS臨床特點原發(fā)病是急性的，病情進展快，病死率高發(fā)病前器官功能相對良好，發(fā)病中伴應激、SIRS衰竭器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔時間表現(xiàn)為多發(fā)的、進行的、動態(tài)的功能不全MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性MODS可以逆轉(zhuǎn)，在發(fā)展的任何階段進行干預治療,功能有希望恢復，一旦治愈，多不留有永久性器官損傷，不會轉(zhuǎn)入慢性階段

MODS臨床特點

直接損傷多個臟器的復合傷傳統(tǒng)綜合征如:心腦綜合征,肝腎綜合征肺性腦病,肝性腦病慢性器官衰竭失代償,臨終狀態(tài)發(fā)生多個臟器功能衰竭MODS需與下列情況相區(qū)別

速發(fā)型

原發(fā)急癥在發(fā)病24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙

如：ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF，DIC+ARDS+ARF

發(fā)病24小時以內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般歸因于復蘇失敗，而不作為MODSMODS診斷

遲發(fā)型

先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙此型多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原MODS診斷

MODS不意味著任何二個以上的器官衰竭就可以診斷其危害也不是衰竭器官數(shù)目的簡單相加MODS診斷MODS診斷依據(jù)誘發(fā)因素SIRS（全身炎癥反應綜合征）多器官功能障礙MODS診斷標準心血管系統(tǒng)

血壓(收縮壓)嬰兒<5.3Kpa(40mmHg)，兒童<6.7Kpa(50mmHg)

或需持續(xù)靜脈輸入藥物，如多巴胺>5μg/kg.min

維持上述血壓

心率體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1分鐘嬰兒：<60次/分或>200次/分兒童：<50次/分或>180次/分

心搏驟停血清pH<7.20(PaCO2不高于正常值)

呼吸系統(tǒng)呼吸頻率體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1分鐘嬰兒<15次/分或>90次/分兒童<10次/分或>70次/分

PaCO2

>8.7Kpa(65mmHg)PaO2

<5.3Kpa(40mmHg)(不吸氧,除外青紫型心臟病)需機械通氣(不包括手術后24小時內(nèi)的患兒)PaO2/FiO2

〈26.7Kpa(200mmHg)(除外青紫型心臟病)MODS診斷標準

神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow評分

昏迷評分

7瞳孔固定，散大(除外藥物影響)

血液系統(tǒng)

急性貧血危象Hb<50g/L

白細胞計數(shù)

2×109/L

血小板計數(shù)

20×109/LMODS診斷標準腎臟系統(tǒng)

血清BUN

35.7mmol/L(100mg/dl)血清Cr

176.8mol/L(2.Omg/dl)因腎功能不良需透析者胃腸系統(tǒng)應激性潰瘍出血，需輸血中毒性腸麻痹，高度腹脹MODS診斷標準MODS診斷標準肝臟系統(tǒng)總膽紅素

>85.5

mol/L(5mg/dl）

SGOT或LDH正常的2倍以上肝性腦?、騇ODS治療原則

迅速處理原發(fā)病,消除病因全面有效的臟器支持；維護臟器功能調(diào)整機體內(nèi)的免疫平衡在處理任何臟器功能不全的情況,應有全局綜合的觀念

病因治療

抗感染；對創(chuàng)傷者清創(chuàng)；徹底排膿清除慢性病灶；骨折固定等及時補充血容量，防治休克抗炎性介質(zhì)治療非類固醇類抗炎藥；糖皮質(zhì)激素；已酮可可堿抗氧化藥物：谷胱甘肽、維生素

C，E，A等MODS治療免疫治療抗內(nèi)毒素單克隆抗體；抗TNF單克隆抗體

抗中性粒細胞-內(nèi)皮細胞黏附分子單克隆抗體機械通氣治療，糾正低氧血癥積極防治ALI與ARDSMODS治療MODS治療積極防止,糾正水,電解質(zhì),酸鹼平衡紊亂胃腸道管理與支持進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)；使用腸道營養(yǎng)激素、生長因子、補充谷氨酰胺；微生態(tài)制劑；

胃腸功能衰竭者，應用中藥大黃治療血液凈化治療

去除循環(huán)中的細胞因子而達到減輕和治療MODS的目的

MODS治療將由于腎功能衰竭不能從尿中排除的有毒物質(zhì)排出體外

兒科膿毒癥

2002年2月在得克薩斯召開了國際兒科膿毒癥定義大會。會議首次確定了兒科膿毒癥的相關概念和診斷標準

可疑存在或已證實感染（培養(yǎng)陽性、組織涂片或PCR）；或與感染高度相關的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、影像學或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果（如正常無菌體液中出現(xiàn)白細胞、內(nèi)臟穿孔、胸片診斷肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）感染（1）中心體溫

38.5℃或

36℃（2）心動過速，平均心率同年齡組正常值2s以上，

（無外界刺激、藥物或疼痛刺激影響）；

或心率不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54h；或

1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率同年齡組正常值第10百分位以下（無外部迷走刺激和先天性心臟病、未使用受體阻滯劑）；

或心率不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h

符合4項標準中至少2項，其中1項須T或血WBC異常全身炎癥反應綜合征（SIRS）（3）平均呼吸頻率同年齡組正常值2s以上或因急性病程需機械通氣

（與神經(jīng)肌肉疾病或全身麻醉無關）（4）血WBC計數(shù)升高或降低（非繼發(fā)于化療的WBC減少癥）或未成熟嗜中性粒細胞0.10全身炎癥反應綜合征（SIRS）膿毒癥各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量

（低值取第5百分位，高值取第95百分位）年齡組心率（次/min）心動過速心動過緩呼吸頻率白細胞計數(shù)收縮壓初生兒（0-1周）>180<100>

50>

34(次/min)(*106/L)(mmHg)<

65新生兒(1周-1月)嬰兒(1月-1歲)學齡前兒童(1-6歲)學齡兒童(6-12歲)青少年(12-18歲)>180>180>140>130>110<100<90不適用不適用不適用>

40>

34>

22>

18>

14>

19.5或<5

>

17.5或<5

>

15.5或<6

>

13.5或<4.5>

11或<4.5<

75<

94<

100<

105<117初生兒不包括新生兒重癥監(jiān)護室的早產(chǎn)兒SIRS+可疑的或已證實的感染，或由可疑或已證實的感染導致的SIRS膿毒癥膿毒癥并以下之一：

心血管功能障礙急性呼吸窘迫綜合征2個或2個以上心、肺以外的器官功能障礙嚴重膿毒癥膿毒癥并心血管功能障礙*膿毒癥休克

在1h內(nèi)輸入等張液≥40mL/kg仍存在以下情況：（1）血壓下降該年齡組第5百分位或收縮壓該年齡組正常值2個標準差以下（2）需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺5g/kg/min或予任何劑量多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素]（3）具備以下5條中的2條：

a.無法解釋