急性毛細(xì)支氣管炎診療指南(整理完全)

急性毛細(xì)支氣管炎診療指南(整理完全)毛細(xì)支氣管炎是一種常見的下呼吸道感染，多發(fā)生在1-6個月的小嬰兒，主要表現(xiàn)為喘憋、三凹征和氣促。由于呼吸道管腔易被黏稠分泌物阻塞，黏膜水腫和平滑肌痙攣，會發(fā)生梗阻并引起肺氣腫或肺不張。本病多發(fā)生在冬春兩季，呈散發(fā)或流行性發(fā)病，后者稱為流行性毛細(xì)支氣管炎或喘憋性肺炎。毛細(xì)支氣管炎最常見的病原體是呼吸道合胞病毒（RSV），90%的嬰幼兒2歲內(nèi)感染過RSV，其中約40%會發(fā)展為下呼吸道感染。由于機(jī)體不能產(chǎn)生長期或永久的免疫力，所以?？芍貜?fù)感染。其他病原體如人類偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原體也可導(dǎo)致毛細(xì)支氣管炎。毛細(xì)支氣管炎的主要癥狀為下呼吸道梗阻，表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難、呼氣相延長伴喘鳴。嚴(yán)重的病例可能會出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安和口唇發(fā)紺等癥狀。除了呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)，還可能出現(xiàn)輕度結(jié)膜炎、喉炎和中耳炎等癥狀。X線胸部檢查和肺功能檢查可以幫助確診毛細(xì)支氣管炎。血氣分析可以幫助了解患兒缺氧和CO2潴留的程度。典型的病兒通常會顯示PaO2下降，PaCO2正?；蛟龈?。pH值與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。病情較重的患兒可能會出現(xiàn)代謝性酸中毒，由于通氣/灌流(V/Q)不均而出現(xiàn)低氧血癥。嚴(yán)重者可能會發(fā)生I型或II型呼吸衰竭。鑒別診斷方面，本病發(fā)生在小嬰兒，具有典型的喘憋和喘鳴音，一般診斷不難，但需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。兒童哮喘是一種可能的疾病，嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作即為毛細(xì)支氣管炎，但如果多次反復(fù)發(fā)作，則應(yīng)考慮有發(fā)展為嬰幼兒哮喘的可能。毛細(xì)支氣管炎發(fā)展為哮喘的危險因素包括過敏體質(zhì)、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小氣道、被動吸煙等。原發(fā)型肺結(jié)核常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可以根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗和胸部X線改變予以鑒別。其他疾病如縱隔占位、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、異物吸入及先天性氣管支氣管畸形等均可發(fā)生喘息，應(yīng)結(jié)合病史和體征及必要的檢查作出鑒別。治療方面，一般治療包括護(hù)理、營養(yǎng)管理和其他一般治療。護(hù)理方面，需要合理衣著，避免受涼；加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，以溫度18～20℃、濕度60％為宜；注意隔離，以防交叉感染。經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收?？人蕴刀嗾呖梢院线m的力量拍背促進(jìn)排痰。營養(yǎng)管理方面，由護(hù)士對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評估，記錄在《住院患者評估記錄》中?？偡帧?，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需在24小時內(nèi)通知營養(yǎng)科會診，根據(jù)會診意見采取的營養(yǎng)風(fēng)險防治措施；總分＜3，每周重新評估其營養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時重新評估。根據(jù)需要給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予鼻飼或腸道外營養(yǎng)；注意適當(dāng)補(bǔ)充白開水。其他一般治療方面，重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導(dǎo)管給氧、面罩或氧帳等。重癥喘憋病例合理應(yīng)用霧化吸入，對患兒有一定幫助，可稀釋痰液，易于咳出。一般霧化可與給氧同時進(jìn)行，霧化后及時予以拍背、吸痰以保持呼吸道通暢。注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充還有助于氣道的濕化。但要注意輸液速度，過快可加重心臟負(fù)擔(dān)。對癥治療方面需要根據(jù)患兒具體情況選擇相應(yīng)的治療方法。1.對于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，需要保持呼吸道通暢，清除分泌物，并在必要時進(jìn)行氣管插管以進(jìn)行機(jī)械通氣。2.在心力衰竭并發(fā)癥時，需要及時進(jìn)行吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心和血管活性藥物等治療。3.如果合并中毒性腦病，需要及時進(jìn)行脫水療法、改善通氣、擴(kuò)張血管、止痙、糖皮質(zhì)激素和促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)等治療。4.如果合并中毒性腸麻痹，需要禁食和進(jìn)行胃腸減壓，也可以使用酚妥拉明。5.對于合并稀釋性低鈉血癥的患者，治療原則是限制水的攝入量，并補(bǔ)充高滲鹽水?！痉旨壖霸\治指引】生命體征分級責(zé)任醫(yī)生（血壓、呼吸、心率、體溫）Ⅰ級?？迫€醫(yī)生+ICU?？迫€醫(yī)Ⅱ級副主任或主任醫(yī)師二線醫(yī)生Ⅲ級（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生Ⅳ級（住院或主治醫(yī)生）穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定不穩(wěn)定休克、DIC心肌炎心力呼吸中毒性腸麻痹中毒性腦病抗利尿激素異常分泌綜合征有并存癥（基礎(chǔ)疾?。┯兴ソ咚ソ哂杏杏杏袩o有有無有無有有無無無無無無有有有有有有無無無無無無無【入院標(biāo)準(zhǔn)】如果患兒出現(xiàn)以下情況之一，需要住院治療：1.在呼吸空氣條件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或有中心性紫紺；2.在呼吸空氣條件下，RR≥70次/min（嬰兒），≥50次/min（年長兒），除了發(fā)熱、哭鬧等因素的影響；3.出現(xiàn)呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動；4.出現(xiàn)間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟；5.持續(xù)高熱3～5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾??；6.胸片等影像學(xué)資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并伴有肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；7.拒食或并有脫水征象。【特殊危重指征】1.吸入氧濃度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克或意識障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸?！緯\標(biāo)準(zhǔn)】1.如果出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識模糊、嚴(yán)重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需要生命支持時，可以請ICU會診；2.如果出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內(nèi)腫大時，可以請心臟科會診；3.如果出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時，可以請消化外科會診。1、急性毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時期易感的呼吸道病毒感染，主要表現(xiàn)為喘憋、三凹征和氣促。因呼吸道管腔易被黏稠分泌物阻塞，黏膜水腫及平滑肌痙攣而發(fā)生肺不張或肺氣腫，患兒抵抗力低下時易合并細(xì)菌感染。病情嚴(yán)重時，可能出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、抗利尿激素分泌異常、休克、DIC等表現(xiàn)，需要機(jī)械通氣、生命支持等治療。2、必要的檢查包括血常規(guī)、CRP、大小便常規(guī)、胸片、血氣分析、臟器功能、呼吸道病原學(xué)，必要時進(jìn)行免疫功能、微量元素、纖維支氣管鏡、腹部B超、心電圖、心臟彩超、肺功能、肺CT、頭顱CT或MRI、腹部立位片、抗利尿激素、胸水細(xì)胞學(xué)及病原學(xué)等檢查。3、毛細(xì)支氣管炎的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的實驗室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、營養(yǎng)不良、貧血、佝僂病、氣道畸形、支氣管哮喘、先天性心臟病、先天性精神運(yùn)動發(fā)育遲緩等并存癥。4、治療主要是止咳、平喘、化痰，促進(jìn)痰液排出及對癥治療，必要時給予短療程的激素、IVIG、抗生素等，病情嚴(yán)重者可能需要機(jī)械通氣等生命支持治療。5、毛細(xì)支氣管炎主要表現(xiàn)為喘憋、三凹征、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭、心功能衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等表現(xiàn)，隨時可出現(xiàn)生命危險，希望家長理解并給予支持配合。6、無并存癥的毛細(xì)支氣管炎預(yù)后較好，急性期病程一般1周左右，后期咳嗽可持續(xù)1～2周，積極平喘、化痰、保持呼吸道通暢、注意適當(dāng)護(hù)理是治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)合并癥必須及時處理，幫助患兒渡過危險期。7、及時與家屬溝通，將患兒病情告知家長，特別是在患兒入院時、病情出現(xiàn)I、II級重癥情況時、進(jìn)行重大操作、檢查、治療如胸腔穿刺、纖維支氣管鏡、肺CT、肺功能、應(yīng)用激素、IVIG治療或生命支持時。8、請相應(yīng)的?？茣\，如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可請神經(jīng)科會診；出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異?？烧垉?nèi)分泌科會診；出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)可請血液科會診；出現(xiàn)肺不張、咳喘嚴(yán)重、肺部羅音控制不佳等情況時可請呼吸科會診?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1、咳喘癥狀緩解，體溫正常超過72小時。2、病情穩(wěn)定?！境鲈褐笇?dǎo)】您已經(jīng)康復(fù)出院，需要注意以下事項：1.出院后1～2周請定期前往呼吸?？崎T診進(jìn)行隨訪，包括復(fù)查胸片，檢查是否有咳嗽、咳痰等癥狀，以及是否有患上閉塞性毛細(xì)支氣管炎或支氣管哮喘的可能。2.如出現(xiàn)以下緊急情況，應(yīng)及時返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）反復(fù)出現(xiàn)咳喘、發(fā)熱等癥狀；（2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；（3）皮膚黏膜瘀斑、臟器出血等表現(xiàn)。3.在日常生活中，請注意以下健康宣教：（1）注意衣著合適，避免受涼，合理飲食，及時添加輔食；（2）鼓勵適當(dāng)鍛煉、戶外運(yùn)動，如跳繩、游泳、爬山等；（3）居室應(yīng)該陽光充足、通風(fēng)良好，冬季室內(nèi)溫度盡可能達(dá)到18～20℃，濕度為55％～60％；（4）按時進(jìn)行免疫接種；（5）培養(yǎng)良好的衛(wèi)生、作息習(xí)慣，保證充足睡眠；（6）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行生命支持，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情。【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】就醫(yī)流程如下：1.前往客服中心辦理診療卡和掛號；2.進(jìn)行專科評估，根據(jù)病情等級進(jìn)行門急診治療；3.門診治療包括抗炎止咳、解痙平喘、支持對癥等；4.如病情嚴(yán)重升級，達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)；5.好轉(zhuǎn)后進(jìn)行門診隨診；6.如病情嚴(yán)重，需要進(jìn)行生命支持治療，則入住PICU；7.進(jìn)行呼吸科會診；8.在急診觀察室進(jìn)行Ⅰ級急診觀察；9.前往呼吸?？崎T診，由分診護(hù)士服務(wù)站進(jìn)行問診內(nèi)容包括有無咳嗽、喘憋、氣促、紫紺、呼吸困難等，有無發(fā)熱、嘔吐、腹脹、抽搐、嗜睡、煩躁、面色蒼白、皮膚發(fā)花、皮疹等，詢問食欲、睡眠及大小便情況；10.進(jìn)行門診護(hù)理評估，評估內(nèi)容包括生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理等?！咀≡簶?biāo)準(zhǔn)流程】您入院后，我們會進(jìn)行以下評估和治療：1.進(jìn)行病情評估，根據(jù)病情等級進(jìn)行治療；2.進(jìn)行基本資料、健康評估、營養(yǎng)評估、健康教育評估、心理評估、跌倒/墜床風(fēng)險評估等；3.進(jìn)行血氣分析+電解質(zhì)檢查；4.根據(jù)病情，進(jìn)行專科醫(yī)療/護(hù)理重點評估；5.進(jìn)行出院特殊需求評估；6.如病情嚴(yán)重，需要進(jìn)行生命支持治療，則入住PICU；7.在呼吸科急診或ICU醫(yī)師會診；8.在入院評估時，進(jìn)行癥狀體征+化驗檢查入院評估；9.在呼吸科進(jìn)行氧療、對因治療、對癥支持治療、防止并發(fā)癥等；10.必要時進(jìn)行支氣管鏡、肺CT檢查；11.在出入PICU標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行入院談話、吸氧、氣管插管、心電、血氧監(jiān)測、吸痰等呼吸道護(hù)理、對癥支持治療；12.好轉(zhuǎn)后，如果病情評估II級以下，則轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療；13.在急診中心進(jìn)行入院談話、吸氧、對癥支持治療、實驗室檢查：血常規(guī)+血型、血氣分析+電解質(zhì)、病原學(xué)檢查等。章后交給患者或監(jiān)護(hù)人，并提醒他們注意保管。在治療過程中，醫(yī)生進(jìn)行了查等，對病情進(jìn)行了評估，最終確定了病情為III、IV級。經(jīng)過治