學(xué)生特異體質(zhì)調(diào)查表_第1頁
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文檔簡介

學(xué)生特異體質(zhì)調(diào)查表尊敬的家長：為了保證學(xué)校組織的各項活動順利進(jìn)行，我們需要全面了解學(xué)生的體質(zhì)狀況，以便于科學(xué)合理地安排各項活動。因此，我們現(xiàn)在進(jìn)行學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查，請家長們積極配合。如果您的孩子曾經(jīng)患有或正在患有以下疾病，請在附件中的“學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表”中填寫相關(guān)信息。請務(wù)必保證填寫的內(nèi)容真實(shí)有效，如有虛假信息，后果由家長承擔(dān)，學(xué)校不予負(fù)責(zé)。請在“身體狀況”欄內(nèi)填寫“是”或“否”，或者具體寫明相關(guān)部位。如果您的孩子不宜參加某些活動，請在表格中注明。為保護(hù)您的隱私，如果有需要保密的信息，請在表格中注明。請在回執(zhí)單上簽字確認(rèn)所填信息真實(shí)有效。謝謝您的配合！滕州市望重學(xué)?；貓?zhí)單：我已仔細(xì)閱讀《學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表》，所填信息為本人親自填寫，保證真實(shí)有效。家長簽名：時間：年月日學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表學(xué)生姓名：家庭詳細(xì)住址：特殊體質(zhì)登記表年級：班級：名稱：心臟?。合禾悄虿。耗I臟病：腫瘤部位：過敏部位：肢體殘障部位：曾經(jīng)骨折部位：曾經(jīng)開刀部位：其他：您孩子不宜參加的學(xué)?；顒佑校荷眢w狀況名稱：血液病：血友?。喊d癇：疝氣：身體狀況名稱：軟骨病：易流鼻血：肝炎：肺結(jié)核：學(xué)生需緊急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？如有，請?zhí)顚懼付ㄡt(yī)院名稱，如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下爭取搶救時間，本校將視作家長授權(quán)學(xué)校，由學(xué)校決定送診醫(yī)院。指定醫(yī)院名稱：學(xué)生緊急

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