高熱護(hù)理查房

高熱危象護(hù)理查房第四組劉淑真劉黎張劍升鞏王霞

二、病例介紹患者：梁文斌男31歲漢族軍人過敏史：先鋒青霉素就診時(shí)間：2016年10月4日21時(shí)55分來診方式：平車推入主訴：高位截癱9月發(fā)熱2天尿道出血3小時(shí)腹瀉2次現(xiàn)病史：患者于入院前9月因車禍胸椎損傷致高位截癱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療。于入院前2天開始發(fā)熱，入院前3小時(shí)因尿儲(chǔ)留外院行導(dǎo)尿術(shù)后尿道出血就診于我院泌尿外科，檢查后未給予特殊處理，2小時(shí)前突然出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失伴大汗淋漓，數(shù)分鐘后自行緩解，遂請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后建議留觀我科。病例介紹

體檢所見：神清，精神差，問答切題，查體合作，全身皮膚粘膜及鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，心率117次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹軟，輕度腹脹，無(wú)壓痛及反跳痛。無(wú)肌緊張，臍以下腹壁及下肢感覺消失。體格檢查：T40.9℃P117次/分R25次/分BP58/32mmHg評(píng)分：ADL0分D55分GD2分Z4分B6分

病情介紹

2016年10月4日（22:00--00:00)

患者平車推入我科EICU，主訴氣短，全身濕冷，大小便失禁。立即心電監(jiān)護(hù)，測(cè)T40.7℃、P140次/分、R20次/分、BP58/36mmHg、SPO294%，給予吸氧3L/min,測(cè)隨機(jī)血糖10.9mmol/L，做ECG示竇性心動(dòng)過速。即刻建立靜脈雙通道，給予補(bǔ)液（CO-NS5%GS轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)）、降溫（賴氨匹林地塞米松溫水擦拭）、抑酸（泮托拉唑）、抗炎（左氧氟沙星）、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)（腦苷肌肽）、醒腦（醒腦靜）等對(duì)癥支持治療。抽血查血常規(guī)，生化全項(xiàng)，行頭顱CT。實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)）實(shí)驗(yàn)室檢查（生化全項(xiàng)）

實(shí)驗(yàn)室檢查（頭顱CT）左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影，邊界欠清，梗塞灶可能病情介紹2016年10月5日（00:00--08:00)患者仍感氣短，腹脹，全身發(fā)抖，間斷意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，血壓測(cè)不出，T39.2℃、P130次/分、R21次/分、SPO290%，抽血急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯琍H7.15PCO217mmHgPO2143mmHgK+5.7mmol/LGLU9.5mmol/L即刻給予NS500ml+多巴胺60mg靜滴，調(diào)至30滴/分，繼續(xù)補(bǔ)液(CO-NS5%GS)、降鉀（葡萄糖酸鈣）、糾正酸中毒（碳酸氫鈉）、保肝（還原谷胱甘肽）、開塞露20ml入肛等對(duì)癥支持治療?；颊邿o(wú)小便，解大便一次（果醬色）60ML，急查糞常規(guī)潛血（+++）。下病危通知單，報(bào)難免壓瘡申請(qǐng)表請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科泌尿外科ICU醫(yī)師會(huì)診，行床旁心臟彩超。實(shí)驗(yàn)室檢查（腹部心臟彩超）腹部彩超：膽囊炎癥心臟彩超：二、三尖瓣反流（輕度）肺動(dòng)脈瓣反流（少量）肺動(dòng)脈高壓（輕度）病情介紹2016年10月5日（08:00--12:39)患者出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，出汗多仍無(wú)小便，血壓測(cè)不出，嘔吐一次（咖啡色）約20ml，查嘔吐物潛血（+）。T36.7℃P106次/分R20次/分SPO284%，持續(xù)吸氧3L/min,心電監(jiān)護(hù)。患者的ADL0分D55分GD7分Z1分B6分,繼續(xù)升壓（NS250ml+去甲腎上腺素4mgNS500ml+多巴胺100mg)、補(bǔ)液（NS500ml)等對(duì)癥支持治療。繼續(xù)請(qǐng)ICU醫(yī)師會(huì)診，復(fù)查血常規(guī)。實(shí)驗(yàn)室檢查（復(fù)查血常規(guī)）

診斷：1.發(fā)熱待查

2.尿道損傷

3.高位截癱

4.感染性休克

患者于10月5日12:39分在醫(yī)護(hù)陪同下攜氧及除顫儀器收住ICU。

護(hù)理評(píng)估患者體溫高，最高可達(dá)40.9℃P1

體溫過高與感染、毒素吸收等有關(guān)I11.嚴(yán)密觀察生命體征變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫。

2.降低體溫：遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.9gim,降溫貼額冷敷，囑家屬溫水擦拭全身。

3.抗感染：遵醫(yī)囑輸注左氧氟沙星，30d/min，觀察有無(wú)靜脈炎的發(fā)生。

4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分:遵醫(yī)囑輸注CO-NS、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、5%GS等。

5.口腔護(hù)理：給予溫開水漱口，保持口腔清潔。

6.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔衛(wèi)生和床單元平整干燥，及時(shí)更換衣褲和被褥。I1

患者體溫下降至36.7℃三、護(hù)理問題及措施

護(hù)理評(píng)估患者入院后主訴氣短P2

氣體交換受損與重度感染有關(guān)I21.抬高床頭30度，有利于呼吸。

2.給予吸氧3L/min，改善缺氧癥狀。

3.保持呼吸道通暢,及時(shí)清理口鼻分泌物。

4.觀察患者病情變化，生命體征，呼吸頻率及節(jié)律的變化。O2

患者自主呼吸未改善

護(hù)理評(píng)估因病情需要患者被禁食，且高熱出汗多P3

體液不足與禁食、高熱出汗等有關(guān)補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。I3

1.建立靜脈通路：迅速建立2條有效靜脈通道。

2.合理補(bǔ)液：遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄出入量。

3.動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、有無(wú)尿量等。O3

患者體液仍不足

護(hù)理評(píng)估患者血壓低，為休克血壓P4

組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙有關(guān)I4

1.休克臥位：中凹臥位，增加回心血量。

2.迅速建立兩條有效靜脈通路，遵醫(yī)囑快速、足量補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。

3.遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物：NS500ml+多巴胺100mg持續(xù)緩慢靜滴，NS250ml+去甲腎上腺素4mg緩慢靜滴，觀察血管情況，防止液體外滲。

O4

患者血壓仍低，仍為休克

護(hù)理評(píng)估患者入院前后各腹瀉2次P5

腹瀉與感染導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)I51.囑其禁食水。

2.有遵醫(yī)囑給予抗感染藥物如：左氧氟沙星等

3.觀察患者大便的次數(shù)、性狀、量，及時(shí)送檢并作好記錄。

4.告知患者家屬做好肛周皮膚護(hù)理，便后溫水清洗，保持干燥和清潔。O