健康評估之癥狀評估

健康評估II對話、面談-溝通了解患者的健康信息（健康

史收集）檢查用你自己的五感配合簡單的工具-了解

患者的身體狀況（體格檢查）用高科技醫(yī)學(xué)儀器、設(shè)備—了解患者體內(nèi)

生理、病理變化（實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查）三者相互印證、相互補(bǔ)充

全面系統(tǒng)的健康評估本課程內(nèi)容癥狀評估實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖肺功能X線癥狀評估課堂內(nèi)容

嘔血與便血（一）嘔血1.嘔血的常見病因及臨床表現(xiàn)。2.嘔血的伴隨癥狀、問診要點(diǎn)及臨床意義。（二）便血：便血的病因、臨床表現(xiàn)（鮮血便、柏油便、膿血便、隱血便）、伴隨癥狀及臨床意義。黃疸（一）膽紅素的正常代謝、黃疸的發(fā)生機(jī)制。（二）溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制及鑒別。黃疸的伴隨癥狀及臨床意義。嘔血Casestudy衛(wèi)某，男，20歲，學(xué)生。身高175cm，體重56kg。平時(shí)飲食不規(guī)律，一般不吃早餐，喜好味重食物。近1月夜間常感胃部不適。周日睡至中午，起床后吃一晚方便面。至晚6點(diǎn)與同學(xué)聚餐飲酒，夜晚一直腹痛，凌晨3點(diǎn)覺惡心，嘔咖啡渣樣胃內(nèi)容物，急診入院。Questions你覺得該病人的病史中有哪些癥狀？你覺得要進(jìn)一步了解該病人的病情，你還需要做哪些檢查？對該病人的疾病診斷，你的初步判斷是什么？依據(jù)？定義

是指食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸以及肝臟、胰腺、膽道或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。嘔血與咯血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺癌、消化性潰瘍、食管胃底靜脈肺膿腫、心臟病曲張，急性胃炎、膽道病變出血前癥狀喉部癢感、咳嗽、胸悶上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅咖啡色、暗紅，有時(shí)鮮紅血中混合物痰、泡沫殘?jiān)澄?胃液PH

堿性酸性黑便一般沒有有，嘔血止后可持續(xù)數(shù)日

出血后痰性狀血痰數(shù)日無痰如何確定急性上消化道出血

嘔血和黑便是急性上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)

大量失血可引起影響生命體征的一系列全身癥狀

確定為上消化道出血之前，必須排除口腔牙齦鼻咽等部位的出血

如何估計(jì)急性上消化道出血的輕重

病人須臥床才不頭暈心率每分鐘超過120次收縮壓低于90mmHg或基礎(chǔ)血壓低于25％以上紅細(xì)胞數(shù)低于200～300萬／mm3,血紅蛋白值低于7g如何確定出血的部位和原因病史體格檢查化驗(yàn)檢查X線檢查其他器械檢查

嘔血病因消化系疾病所致的出血食管疾病1.食管潰瘍2.食管癌3.食管與胃底靜脈曲張破裂4.食管炎5.食管異物6.賁門粘膜裂傷出血（Mallory-Weiss)胃及十二指腸疾病1．消化性潰瘍病2．胃炎3．胃癌4．少見的胃疾病5．非特異性十二指腸炎膽道、胰腺疾病

1．膽道疾病

2．胰腺癌與壺腹周圍癌３．異位胰腺

4．急性胰腺炎藥物所致的出血1.腎上腺皮質(zhì)激素2.非類固醇性抗炎藥(NSAID)3.蘿芙木制劑4.某些抗生素5.其他藥物

全身疾病所致的出血血液病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍鉤端螺旋體病結(jié)締組織病心血管疾病臨床表現(xiàn)嘔吐物：內(nèi)容、顏色、量咖啡渣樣（coffee-groundvomitus）黑便:腸道排出周圍循環(huán)衰竭：30%以上血液學(xué)改變：血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降伴隨癥狀上腹痛肝脾腫大黃疸皮膚粘膜出血其他活動性出血：腹鳴、黑便、便血問診要點(diǎn)確定是否嘔血嘔血的誘因嘔血的顏色嘔血量患者的一般情況既往病史便血定義指消化道出血，血液從肛門排出。顏色：鮮紅、暗紅、黑色、黃色隱血試驗(yàn)（occultbloodtest）血紅蛋白有類似過氧化物酶的作用，能催化過氧化氫釋放新生態(tài)氧，氧化色原物質(zhì)而顯色。病因上消化道疾病小腸疾病結(jié)腸疾病直腸肛管疾病全身性疾病發(fā)病機(jī)制由各種原因引起的腸道粘膜炎癥性改變腸粘膜的物理或化學(xué)損傷血管的病變良性或惡性腫瘤的潰破或壞死便血的診斷年齡全身癥狀血便的顏色，性狀與便血的過程體格檢查化驗(yàn)及其他檢查鑒別診斷排除口腔、鼻咽、喉、氣管、肺等部位的出血口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑時(shí),大便可呈暗褐色或黑色,但聯(lián)苯胺試驗(yàn)陰性.食用過多的肉類、豬肝、動物血之后大便可變暗褐色,但素食后即正常.口服酚酜制劑,大便有時(shí)鮮紅色,不注意時(shí)易誤認(rèn)為大量便血.臨床表現(xiàn)顏色：鮮紅、暗紅、黑色方式（與糞便關(guān)系）：大便前后、混合、外附、滴/噴、頻率、其他柏油便（tarrystool）：血紅蛋白與腸道內(nèi)的硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵。伴隨癥狀腹痛里急后重發(fā)熱全身出血傾向皮膚改變腹部腫塊問診要點(diǎn)便血的病因和誘因便血的量伴隨癥狀患者一般情況變化有無相關(guān)病史黃疸

JAUNDICEDefinitionJaundice

isaconditionmarkedbyyellowdiscoloration(變色)oftheskin,sclerae（鞏膜）andmucousmembranesasaresultofanelevatedbilirubin（膽紅素）concentration.TB:1.7—17.1μmol/LCB:0--3.42μmol/LUCB:1.7--13.68μmol/LMajorareas1.Bilirubinmetabolism(膽紅素代謝)2.Classification（分類）

Hemolyticjaundice（溶血性黃疸）

Hepatocellularjaundice(肝細(xì)胞性黃疸)Cholestaticjaundice(膽汁淤積性黃疸)Congenitaljaundice(先天性非溶血性黃疸)3.Examinations（輔助檢查）4.Diagnosticprocedure(診斷程序)Bilirubinmetabolism為什么人吃白米解黃便？SourceofbilirubinA.衰老的紅細(xì)胞：80-85%

超壽紅細(xì)胞—單核巨噬—Hb7.5g/d—250mg/d膽紅素

膽紅素的生成：紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被裂解，在組織蛋白酶的催化下脫去珠蛋白形成四吡咯血紅素（亞鐵原卟啉）；在微粒體血紅素氧化酶的作用下亞鐵原卟啉打開卟啉環(huán)，釋放1分子鐵和1分子CO,最后生成1分子膽綠素。膽綠素在膽綠素還原酶的催化下，生成1分子非結(jié)合膽紅素。B.旁路膽紅素(bypassbilirubin)：15-20%

幼稚紅細(xì)胞，過氧化氫酶，過氧化物酶，細(xì)胞色素氧化酶，肌紅蛋白等。非結(jié)合膽紅素

unconjugatedbilirubin,UCB1.不溶于水的脂溶性物質(zhì)2.不能從腎小球?yàn)V過3.尿中無UCB4.與白蛋白結(jié)合輸送5.能通過血腦屏障(blood-brainbarrier)----腦核黃疸VandenBergh試驗(yàn)間接反應(yīng)+----間接膽紅素未與葡萄糖醛酸結(jié)合----游離/非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素

conjugatedbilirubin結(jié)合膽紅素

conjugatedbilirubin1.

水溶性2.不能通過肝細(xì)胞血竇面，只能通過毛細(xì)膽管面3.可透過腎小球（腎閾值40μmol/L）VandenBergh試驗(yàn)直接反應(yīng)+----直接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合----結(jié)合膽紅素

膽紅素的腸肝循環(huán)

enterohepaticcirculationAnswer吃白米：原料（骨髓造血）解黃便：糞膽素的排泄膽道系統(tǒng)：消化作用----膽鹽乳化脂肪排泄作用----Hb的分解產(chǎn)物（膽色素）膽固醇去路之一（形成膽鹽）Classification1.病因：

Hemolyticjaundice（溶血性黃疸）

Hepatocellularjaundice(肝細(xì)胞性黃疸)Cholestaticjaundice(膽汁淤積性黃疸)Congenitalnon-hemolyticjaundice(先天性非溶血性黃疸)2.膽紅素性質(zhì)：UCB和CB?為主classification

Hemolyticjaundice

（溶血性黃疸）1.先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥2.后天性獲得性溶血性貧血：自身免疫性溶血性貧血新生兒溶血輸異型血溶血蠶豆病等HemolyticjaundiceHemolyticjaundice1.機(jī)理：UCB增加，肝細(xì)胞功能障礙2.臨床表現(xiàn)：淺檸檬色，貧血（Hb）急性：畏寒，發(fā)熱，嘔吐，腰痛，茶色尿慢性：脾大3.實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood:TB?,UCB?,CB正常,尿膽原?，糞膽原?;

網(wǎng)織紅細(xì)胞?，Hb??.Urine:尿膽原?，膽紅素（-）Hepatocellularjaundice

肝細(xì)胞性黃疸1.病因：病毒性/中毒性肝炎，肝硬化，敗血癥等2.機(jī)理：肝細(xì)胞攝取/結(jié)合/排泄功能障礙3.臨床表現(xiàn)：淺黃—深黃色，乏力，納差，出血傾向4.實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood:TB?,UCB和CB均?;

肝功異常Urine:膽紅素（+），尿膽原?

Hepatocellularjaundice

Cholestaticjaundice

(膽汁淤積性黃疸)1.肝內(nèi)膽汁淤積：

肝內(nèi)阻塞：泥沙結(jié)石，癌栓，寄生蟲

肝內(nèi)淤膽：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎藥物性（氯丙嗪，甲基睪丸酮）原發(fā)性膽汁性肝硬化妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸2.肝外膽汁淤積：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲阻塞Cholestaticjaundice

(膽汁淤積性黃疸)Cholestaticjaundice

(膽汁淤積性黃疸)1.臨床表現(xiàn)：暗黃色/黃綠色，皮膚瘙癢，心動過緩，尿色深，糞色淺/白陶土色。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

Blood:TB?,CB?;ALP和膽固醇?；肝功異常；

Urine:膽紅素（+），尿膽原（-）；

Stool:糞膽素（-）Congenitalnon-hemolyticjaundice(先天性非溶血性黃疸)classificationExaminations1.B-ultrasonography:liver,gallbladder,bileducts,pancreas,spleen2.X-ray:stones,膽道造影(cholangiography)3.ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography):

壺腹區(qū)/乳頭/膽管；不用于單純診斷。4.PTC(percutanoustranshepaticcholangiography):膽道系統(tǒng)5.CT(computertomography):肝膽胰的占位性病變6.MRCP:MIR下胰膽造影；無創(chuàng)性診斷。

EvaluationandmanagementofjaundiceSummary1.Definition2.Bilirubinmetabolism3.Classification:hemolytic/hepatic/cholestatic/congenital4.Examinations5.Diagnosticprocedures1.黃疸的確立2.問診：起病，病程，波動，全身情況，伴隨癥狀3.體檢：肝膽脾胰4.檢查：肝功(UCB,CB,ALP)，

B超，CT,MRCP5.治療：藥物，手術(shù)，ERCP腹痛

急性腹痛慢性腹痛腹痛的分類急性腹痛腹腔器官的急性炎癥空腔臟器阻塞或擴(kuò)張臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腹膜炎癥腹腔內(nèi)血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病全身其他疾病慢性腹痛腹腔臟器的慢性炎癥空腔臟器的張力變化胃、十二指腸潰瘍腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻臟器包膜的牽張中毒與代謝障礙腫瘤壓迫及浸潤胃腸神經(jīng)功能紊亂腹痛的機(jī)制痛源于痛覺神經(jīng)末梢受刺激后痛刺激可以是機(jī)械性或化學(xué)性痛沖動傳導(dǎo)依靠A-δ和C纖維前者為快速傳導(dǎo)、明確、定位清楚后者為傳導(dǎo)慢、鈍性、定位差前者位于肌肉、皮膚后者位于腹腔內(nèi)臟、壁層腹膜及肌肉腹腔內(nèi)臟的感覺神經(jīng)多屬于C型，疼痛由交感神經(jīng)傳入，脊神經(jīng)基本不參加。所以內(nèi)臟痛的特點(diǎn)是定位差，疼痛均位于腹中線；表現(xiàn)為模糊的鈍痛、絞痛或燒灼感覺；常伴有不舒適的自主神經(jīng)癥狀如惡心和出汗。軀體痛是源于腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚，痛覺神經(jīng)多為A型，故其特點(diǎn)為疼痛較劇烈，有局部腹肌緊張的現(xiàn)象；精確定位在病變部位；因疼痛可被顛動或牽拉腹膜加劇，患者常靜臥不動。牽涉痛是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段，其范圍取決于脊髓節(jié)段接受的痛沖動量。幾乎所有的腹內(nèi)臟器的疼痛均可放射至背部，具有更多體神經(jīng)傳導(dǎo)的特點(diǎn)，且疼痛一般發(fā)生在遠(yuǎn)離病變部位而于患病器官有相同的脊髓段神經(jīng)供應(yīng)的皮膚或深組織，定位較準(zhǔn)確。胚胎原始腸段

成人結(jié)構(gòu)

脊髓節(jié)段

腹痛定位

前腸

遠(yuǎn)端食管、胃、近端

T5、T6-T8、T9

上腹部，劍突十二指腸、肝、膽管、胰